Journalanteckningar

Hur man skriver journal i Danmark

I Danmark (Akuten där jag är) skriver man främst 5 typer av notat nedan. På Avdelning kan där vara olika typer av flytt-notat osv med. Men AOP, Kontinutetsnotat och Epikris består på avdelning, som akuten.

• AOP
• AKA-Vurderingsnotat (Larm-notat)
• Kontinutetsnotat
• Ambulant vuderingsnotat
• Epikris

Det går fint att använda sig av LDeep eller Google Translate för att skriva sin text lite snabbare. Jag själv kör Engelska till Danska på Google Translate, och sedan korrekturläser. Jag kan läsa Danska, men att stava och få rätt meningar är svårare just nu (1 månad in i KBU). Flera andra svenskar som varit där betydligt längre gör det samma.

Man använder latin för att beskriva hur man ordinerar saker. Se längst ner.

AOP - Anamnes Objektivt Plan

Som det låter är det helt enkelt en redogörelse av hur läget är för patienten och hur man lägger upp planen framöver. I Slagelse, där jag är, har man en mall som används. Då kommer det automatiskt in Mediciner, tidigare tidagnoser och lite texter. Man fyller i utifrån fördefinierade frågor om alla organsystem osv. Det man skriver i fritext är anames och ytterligare objektiva fynd man har (utöver mallen, som har typ 90% av det man söker).

Exempel kommer snart...

AKA-Vurderingsnotat

Används när man har tagit ett larm. Då skriver man en ABCDE genomgång, vilka åtgärder man vidtagit och fortsatt plan. Man kan skriva det ihop med sin AOP om man har tid, annars kan man avsluta här och ta AOP senare vid tillfälle. T.ex. kan man ha flera larm, ens pass slutar eller annat som gör att man inte hinner med komplett anamnes och medicingenomgång.

Hinner du AOP + Larm-notat, så gör det ihop för att spara tid. Då lägger man ABCDE i AOP notatet och skriver inget AKA-Vurderingsnotat.

Kontinutetsnotat

När man lagt en AOP kan man fortsätta med att kort beskriva vad som hänt sedan sist och hur planen fortsätter.

Exepmel kommer snart...

Epikris

När patienten skrivs ut ska där läggas en Epikris. Man kan ta 90% av informationen från tidigare notat och klistra in. Epikrisen är riktad till primärvårdsläkaren och ska bara innehålla relevant innehåll av behandlingsförlopp. Inga special-termer eller förkortningar.

• "Autogenereret eller kopieret tekst, fx fra patientens journal, må kun indsættes, hvis det er relevant for egen læge."

Sedan väljer man även hur patienten ska följas upp, med 4 olika nivåer. Där kan man också skriva meddelande till allmän-läkaren. T.ex. kan det vara om patienten inte själv är adekvat att söka fortsatt vårt, så kan man sätta gul/röd nivå, som då ger en signal till den orginarie läkaren att aktivt söka kontakt med patienten.

Där finns några rubriker, och enligt lagtexten ska dessa innehålla olika information. De som arbetar här nu har garanterat inte läst texten, men jag försöker sammanfatta vad som egentlige ska stå under varje punkt.

• Anbefaling om opfølgning hos egen læge: Nivåerna som man har på uppföljning. Här kan man skriva att man "anbefaller" (rekommenderar), men man får inte kräva eller beordra uppföljning eller arbete av något slag.
• Resumé af behandlingsforløb: Orsak till inläggning, diagnoskoder, relevanta diagnoser och undersökningar, eventuellt svar på prover/röntgen.
• Patientinformation og -aftale: Vad man har kommit överens om med patienten. T.ex om patienten har samtyckt till behandling och vad den då har samtyckt till. Att den ska söka vård osv.
• Medicinoplysninger: Hur man hanterat mediciner under inläggelse. Kan vara paus av anti-koagulanti, ökad mängd diuretika eller annat. Har patienten fått medicin med sig hem i handen (ej recept) så ska detta också stå. Tänk på doser och behandlingstid.
• Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan: Funktionsnivå vid utskrifelse. Recidiv, sekvele, hälsomässiga risker med alkohol/tobak/droger, fysisk aktivitet. 
• Medicinliste: Medicinavstämning som ska vara samma som i FMK och som förmedlats till patienten. Görs automatiskt efter epikrisen när man ajourför mediciner.

https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2018/10036

Ambulant vurderingsnotat

Har patienten bara varit inne kort på akuten och ska direkt hem, t.ex. en DVT eller ryggsmärta, så kan man skriva ett kortare notat. Detta kan sedan användas som epikris också.

Stora problemet med detta notat är att jag som KBU inte vet om patienten kommer vara inne kort tid eller lång tid. AOP ska läggas inom 2h från man ser patienten. Blir det att patienten stannar måste man skriva en AOP. Därför har jag slutat lägga dessa typer av notat och istället gör hela AOP (som bara tar lite längre tid) och om patienten går hem så kan man använda AOP/Epikris vid hemgång istället.

En annan fördel kan vara att dessa notat kan läggas på snabba forlopp med patienter (Afslut istället för Inlägg/udskriv). Då är det heller inte krav på medicin-genomgång. Men åter igen uppstår problem om patientens tillstånd, eller labprover visar sig mer komplicerade än vid första anblick. Då har man missat gå igenom mediciner och kanske har de inte fått viktiga (smärtstilla, EP-medicin osv), alternativt råkat ta från egen väska (t.ex. blodtrycksänkande till person med redan lågt blodtryck). 

Så... använd det om det går, men var medveten om bristerna och möjliga konsekvenser.

Exempel kommer snart...

Latinsk termonologi

När något ordineras, ändras i mediciner osv, så beskriver man det med latinska förkortningar nedan. Exempel är bara hur jag brukar skriva, man kan skriva på olika sätt.

https://pro.medicin.dk/Artikler/Artikel/215