PBL Fall 5: Huvud och Hals

Fallbeskrivning

Person cyklar och ramlar, slår i huvudet då hon saknar hjälm. Hon blir yr, talar osammanhängande och kräks. Inga problem att svälja eller röra tungan. Uppfattas av förbipasserane som berusad. Hon har fraktur på temporalbenet, underliggande epiduralblödning. Medellinjeförskjutning av hjärnan och förhöjt intrakraniellt tryck. Ena pupillen blir ljusstel och dilaterad. Personen är på väg att "klämma in", söva, opereras och återhämtar sig.

Studiemål och Innehåll

Även denna vecka är det mycket anatomi (separata länkar) och även lite mer fakta än förra.

Blod o Hjärnbariären (BBB)
Likvorcirkulation
Anatomi

Kraniets olika strukturer

Kranialnerver (5,7,9,10,11,12)

Funktion
Innervationsområden
Banor
Förlopp

Hjärnans blodförsörjning
Reglering
Venöst blodflöde
Intra o Extra kraniella
Hjärnhinnorna

Studieguiden

Hjärna och nerver

Rörande hjärnstam och kranialnerver bör studenten kunna beskriva:

Hjärnstammens anatomiska uppdelning i
Mesencefalon,
Pons
Medulla oblongata.
De hjärnstamskärnor och -strukturer som nämns i kursens introduktionsavsnitt bör vara kända.

Översiktligt hjärnstammens kärlförsörjning.
Översiktligt vitala hjärnstamsfunktioner, t.ex. styrning av andning, cirkulation och vakenhet.
Översiktligt anatomiska underlaget för horisontell blickriktning.
Översiktligt anatomiska underlaget för Horners syndrom.
Kranialnervskärnornas principiella uppdelning i motoriska, sensoriska och autonoma funktioner.

Detaljer kring syn, hörsel och balans behandlas i särskilda avsnitt. I detta sammanhang, skall studenten lära sig detaljer kring anatomi och funktioner för följande kranialnerver:

Nervus Oculomotorius (KN III)
Nervus Trigeminus: (KN V)
Nervus Abducens: (KN VI)
Nervus Facialis: (KN VII)
Nervus Vestibulocochlearis: (KN VIII)
Nervus Glossopharyngeus: (KN IX)
Nervus Vagus: (KN X)
Nervus Accessorius: (KN XI)
Nervus Hypoglossus: (KN XII)

Studenten skall kunna redogöra för de

Sensoriska och/eller motoriska samt autonoma funktioner som förmedlas av respektive nerv
Relevanta detaljer kring nervens förlopp
Kärnornas inbördes relationer.

Blodförsörjning och cirkulation

Principerna för hjärnans kärlanatomi, såväl den arteriella som den venösa

Vensinus- bildningarna i duran
Ventrikelsystemet anatomi, samt
Strukturen av plexus choroideus.

Hur de olika hjärnhinnorna är relaterade till kraniet respektive hjärnvävnaden samt hur hjärnhinnorna delar upp utrymmet i kraniet i olika rum, t. ex bakre skallgrop.
Fördelningen av carotis- och vertebralisandelarna i det cerebrala blodflödet och cirkulationsdynamiken i circulus arteriosus Willisi.
Hur den arteriella kärlförsörjningen och det venösa dränaget är arrangerad både inom och utom kraniet. Förlopp och viktigaste slutgrenar kunnas för exempel:

a. carotis int,
a. carotis ext
a. vertebralis

"Funktionella änd-artärer" i hjärnans blodförsörjning,

Betydelsen av det täta kapillärnätverket i hjärnan
Relevansen av hjärnans extrema beroende av adekvat syrgastillförsel

Autoregleringen av hjärnans blodflöde

konsekvenserna av en utslagen autoreglering
Tryckpassivt blodflöde i hjärnan

Metabola (kemiska) och neurogena regleringsmekanismer i hjärnans cirkulation.

Kopplingen mellan syrgastensionen resp. glykosomsättningen och blodflödet i hjärnan.
Effekter på blodflödet av ändringar i blodets syrgas- resp. koldioxidtension.

Begreppet blod-hjärn-barriär: den strukturella respektive enzymatiska barriären.
Cerebrospinalvätskans

Bildning
Cirkulation
Avflöde.

Begreppet intrakraniellt tryck:

Vilken nivå har trycket normalt
Vad betingas trycket av (Monroe-Kellie-doktrinen)
Mekanismer för hydrocephalus
Intrakraniell hypertension.

Översiktligt patogenes och följder av

Blödning
Emboli
Hjärninfarkt.

Tentafrågor

Ange de anatomiska riktningarna för huvud och övre del av ryggraden
Vilka kranialnervers funktion testas då du rör vid en patients ögonfransar med en bomullspinne och ser att patienten blinkar?
Hur påverkas pupillerna och hur står vänster resp höger öga i förhållande till normalläge om vänster n. Oculomotorius skadas (t.ex vid en cerebral inklämning)?
Vilket fynd vid en neurologisk status undersökning vill du se hos en patient med ansiktsförlamning för att primärt misstänka perifer och inte kortikal skada?
Vilken nerv innerverar m. Trapezius och genom vilken struktur i skallen passerar den ut?
Poäng
Vilken/vilka kranialnerver kan påverkas direkt/lokalt vid:

Tumör i foramen jugulare
Trombos i sinus cavernosus
Tumör i meatus acusticus internus
Frontallobstumörer

Sammanfattning

Kranialnerverna:

Detta PBL-fall tar upp några av de kranialnerver vi ska kunna (5,7,9,10,11,12). Det finns både motor och sensoriska nerver.

#	Namn	Funktion	Hål
I	Olfactoori	Sensorisk: Lukt
II	Opticus	Sensorisk: Syn	Canalis Opticus
III	Oculomotoris	Motorisk: Ögon Parasympatisk: Pupill	Mesencephalon Fissurae Orbitalis Superior
IV	Trochlearis	Motorisk: Obliqus Superior (ögat)	Mesencephalon Fissurae Orbitalis Superior
V	Trigeminus Oftalmica Maxillaris Mandibulae	Sensorisk: Ansikte, tunga, tänder Motorisk: Tuggmuskulatur Går över hela ansiktet.	PONS Fissurae Orbitalis Superior Rotundum Ovalue
VI	Abducens	Motorisk: Rectus Laterale	PONS Fissurae Orbitalis Superior
VII	Facialis	Sensorisk: Smak 2/3 anteriort Motorisk: Ansikte, Parasympatisk: Tår- och salivkörtel	PONS Canalis Facialis: Foramen stylomastoideum -> Porus acusticus internus
VIII	Vestibulocochlearis	Sensorisk: Hörsel, Balans	PONS Porus Acusticus Internus
IX	Glossopharyngeus	Sensorisk: Smak, bakre tunga (1/3), svalg Motorisk: Svälja m. Stylopharyngeus Parasympatisk:	Medulla Foramen Jugulare
X	Vagus	Sensorisk: Smak bakre tunga/svalg. Motorisk: Pharnyx, Larnyx Parasympatisk: Hjärta, lungor.	Medulla Foramen Jugulare
XI	Accessory	Motorisk: Halsmuskler m. Sternocleido Mastodieus m. Trapezius	Medulla Foramen Jugulare
XII	Hypoglossal	Motorisk: Tunga	Medulla Canalis Hypoglossis

Motorisk: Skickar utsignaler.
Sensorisk: Tar emot signaler.
Parasympatisk: Systemet som aktivera när kroppen är i vila (minskad hjärtrytm, andning, stress osv).

Funktion

Bara sensorisk: 1, 2, 8.
Bara motor: 3, 4, 6, 11, 12
Både och: 5, 7, 9, 10

Hjärndel

Mesencephalon: 3, 4
PONS: 5, 6, 7, 8
Medulla: 9, 10, 11, 12
Alltså: 2 (utanför), 2, 4, 4

Hål:

Canalis Opticus: 2
Fissurae Orbitalis Superior: 3, 4, 5, 6
Porus Acusticus Internus: 7, 8
Foramen Jugulare: 9, 10, 11
Canalis Hypoglossis: 12

Minnesregeler:

128 är bara sensoriska (RAM-minne, datorer, binärt system…)
Av kvarvarande är två första (3, 4) och två sista (11, 12) bara motoriska. Samt mittersta (6).
Resterande är både och.
Det finns andra regler med långa kedjor av texter att minnas:

Kranialnerverna: Oh, oh, oh to touch and feel virgins glossy vagina and hymen
Sensorisk/motorisk/både och: Some say money matters, but my brother says big boobs
matter most

Kranialnerv V: Trillingnerven

Detta är en stor sensorisk och motorisk nerv som är uppdela i tre områden (därav namnet Trillingnerven)

Sensoriska delar:

V1: Ophthalmic
V2: Maxillary
V3: Mandibular

Motoriska delar:

Temporalis, Masseter, Medial and Lateral Pterygoids.

Kranialnerv VII - Ansiktsnerven: nervus facialis

Motorisk och viktig för ansiktsuttrycket då den styr de ringformade muskler runt ögonen och mun (m. OrbicularisOculi och m. Orbicularis Oris). Denna nerven styr även körtlar för tårar och saliv vid och under tugan.

Kranialnerv IX: Tung och svalg-nerven - n. Glossopharyngeus

Motorisk och Sensorisk. Styr dels den stora körteln Parotid och utsöndrar saliv. Den sensoriska delen är att känna bakre 1/3 av tungan. Styr även kräkreflexen.

Kranialnerv X- Vagus nerven.

Motorisk och sensorisk nerv som styr parasympatiska andning och matsmältning och delvis hjärta. Är delaktig i fight or flight systemet.

Kranialnerv XI: Extranerven (bi-nerven) - Nervus accessorius

Motorisk. Styra stora halvmuskel (sidan man ser, m. Sternocleidomastoid) och m. Trapezius.

Kranialnerv XII

Motorisk och styr rörelse av tungan.

Circle of Willis - Hjärnanas blodförsörjning

Det finns en grundstruktur för hur artärerna rör sig i Circle of Willis, men även viktigt att komma ihåg att det finns variationer hos individerna som gör att det ser olika ut. Systemet med Circle of Willis bidrar till att där finns backup-system för en del av de komplikationer som kan uppstå.

Består i stort av, i ordning (alla är Cerebral artery, hjärn artär)

Anterior (längst fram)
Anterior communicating

Vid grening för anterior, mellan middle anterior och kopplar ihop de två Anterior med varandra.

Middle (mellan, den största av alla)
Posterior communicating (mellan Post och middle)
Posterior (längst bak)

Dessa går sedan innan, längre ner:

Anterior Inferior cerebral
Posterior Inferior cerebral

Regulation av blodflöde i hjärnan

Hjärnan har olika nivåer av blodflöde som behövs för att hålla hjärnanvid liv. Detta regleras av tryck men även av syremängd och metaboliter som behöver rensas bort från hjärnan. Autoreulationen styrs av arterioler i hjärnan. Eftersom kärlen kan ändra tvärsnitt (dilateras) så kan trycket hållas konstans över ett större spann. Därför ändras inte trycket i hjärnan om vi lägger oss ner eller står på händer ett tag.

Koldioxid ger en dilation och därmed ökad blodflöde i hjärnan. Sänker man koldioxid uppnår man det motsatta. Det är därför man kan söva och tömma folk på koldioxid för att köpa tid till operation för åtgärd av problem i hjärnan. Detta vara några timmar och är därför inte en permanent eller ens långvarig lösning. Man utför en artificiell hyperventilation.

Syrgas medför å andra sidan att blodflödet minskar, detta är dock betydligt mindre påverkan än koldioxid har.

Arteriolerna i hjärnan mäter koldioxidhalten genom kemoreceptorer och blodtrycket genom baroreceptorer.

Detta leder till:

Kontraktion vid högt blodtryck
Kontraktion vid lågt CO2
Dilatation vid lågt blodtryck
Dilatation vi högt CO2

Vid tryckändring

Kranialnervel III och Mesencecphalon sitter i mitten och enda stället tryck kan komma ut är öppningen Tentorieslitsen. Man får en inklämning. Vakencentrum sitter där och medvetande sjunker. Andning sjunker och man dör. Tar man då lumbalprov vid detta tillfälle är det ytterliggare farligare eftersom då försvinner trycket under som står emot det ökade trycket i skallen.

Stroke

Stroke definieras som en störning av blodfödet som vara längre än 24h. Är det kortare klassas det som TIA - Transitorisk Ischemisk Attack, vilket är en snabbt övergående tillfällig syrebrist i något av hjärnans blodkärl. Båda kan leda till funktionella symtomer som problem med tal, syn, rörelse. Sub Araknoidal räknas också som stroke. (hinna)

När man drabbas av Stroke kan man inte i ambulansen koppla på propplösande direkt, utan måste in till sjukhus för att ta en CT. Detta eftersom man inte vet om det beror på en blödning eller en propp (vanligare). Beror det på en blödning förvärrar tillståndet av propplösande, eftersom detta löser upp koaguleringar av blodet.

Vid en stroke blir det ett område som blir direkt utsatt och dör inom några minuter. Runt detta uppstår ett större, mer gråzone-område. Här kan delar försörjas genom andra blodkärl ofta och detta området tar längre tid innan det dör. Eftersom området dör av gradvis är det akut att få rätt på orsaken snabbast möjligt.

Trombocyt (propp, Ischemia):

Plack längre ner i ådrorna kan orsaka att det lossnar och leder till propp. Detta är en riskfaktor när man som kiropraktiker/naprapat jobbar med korrigering av nackens övre kotor då där går en artär som gör en tvär vändning, närmare 90 grader. Vilket gör det större risk att bilda plack där, som då kan lossna.

Denna typ av stroke går att fixa genom att man injicerar Trobyl eller går in via ljumsken och plockar bort den. Anledningen till att man går in vid ljumsken är att om det blir komplikationer med blödningar vid ingångshålet är det bekvämare att ha det där, snarare än vid halsen.

Blödning (hemorrhagic)

Vid denna typ av stroke så har man fått en blödning och blod trycker ut från artärerna. Det är vanligare att detta uppstår i de kommunicerande (posterior, anterior) artärernai Circle of Willis eller grenarna ut.

Epidural: Mellan kraniet och dura mater. Vanligen a. Meninga media som orsakar det.
Subdural: Mellan dura mater och arachoidea mater och då bryggvener som gått sönder.
Subarachoidal: Oftast aneurysm (artärbråck) i hjärnan.
Intracerebral: Blödning inne i hjärnvävnaden.

Hjärnhinnorna (Meninges)

Skyddar och täcka CNS
Skyddar blodkärl och omger venösa sinusare
Innehåller cerebrospinalvätska
Bildar olika delar av hjärnan, t.ex. genom falx cerebri

Dura mater

Dura betyer "tuff" (läderaktig) och är den starkaste hinnan. Består av två lager: Perosteal, som sitter fast mot bensidan och det inre (Meningeal). Den sista kan anses som den riktiga hinnan och följer hjärnan och ner som caudalt som spinal dura mater. Vissa områden separera sig den inre och yttre och Meningeal går in och separera hjärndelarna (falx cerebri, felx cerebelli och tentorium cerebelli)

Arachnoid mater

Ger en lösare hinna som aldrig går ner i sulcis.
Under detta lager hittas likvor och även de stora kärlen som försörjer hjärnan går här.
Eftersom hinnan är elastisk och svag är kärlen dåligt skyddade här.
Denna har utskott som går ut genom nedre membrandelan av Dura mater (meningeal). Dessa kallas Archnoid Granulations och sekrerar livkor ut till superiora sagittala sinus venerna.

Pia Mater

Denna hinna följer in i alla sulcis längst med hjärnan.
Artärer som går in i hjärnan har pia mater som följer med en bit in.

Inflammation i hjärnhinnan är allvarligt eftersom det kan orsaka att patogener tar sig in i hjärnan. Inflammation diagonsiteras normalt via lubalpunktion

Cerebospinalvätska (CSF) - Likvor

Viktig funktion för att låta hjärnans rörelse stötdämpa och gör även att hjärnan flyter och förlorar 97% av sin vikt. Följer runt helt CNS, alltså hjärnan och ner i ryggraden. Detta gör även att man kan ta lumbalprov nedanför L2. Även om hjärnan även har blodkärl så sker viss försörjning via CSF med. Sammansättningen är dock lite olika och den viktigast delarna (för att mäta prover bland annat) är:

Det finns mindre av följande i CSF:

Protein
Glukos
Jonsammansättningen skiljer i övrigt också (t.ex. Na+, Cl-, H+ osv)

Sammansättningen likar blodplasma, vilket också är var det härstammar från. CNS bildas från Choroid Plexuses som hänger vid varje ventrikel. Det är ependymalceller som bildar detta lager runt och avger likvor. Cillierna hos ependymalcellerna får likvor att ständigt röra sig.

Likvor lämnar sedan (det omsätts en hel del) via Dural Sinuses och Archanoid granulationera.

När man vill testa cerebrospinalvätskan tar man prov under L2 eftersom där har ryggmärgen slutat. Man kan även vid prov mäta trycket här. Vid högt tryck kan man koppla förbi och från likvor så att det kan rinna ur på annat håll. Foramen monro är där likvor lämnar, detta via tredje ventrikel till laterala aperaturen.

Blod-Hjärn-Barriärer (BBB)

Denna barriär är till för att hindra ovälkommen materia från att besöka hjärnan och kontrollera flöde. Detta sker genom tight junctions från endotelceller och astrocyter som sitter kopplade runt kapilärernai hjärnan. Detta medför att bara vissa molekyler får passera lagret. Specifika portaler för specifika molekyler eller sådant som kan diffundera genom lättare, som fettlösliga (alkohol). Läkemedel har som regel svårt att passera och är därför L-dopa måste användas istället för dopamin. En molekyl som ska till hjärnan måste alltså passera. Annat som kan passera bra är Glukos och essentiella aminosyror.

Endotelcellerna
Tjockt basal lamina
Astrocyternas utskott

Endotelceller

Här har man ett tätt lager med tight junctions och ett kraftigt basalmembran som skyddar. Denna tighta vägg medför att där är två distinta delar av plasmamembranet hos cellerna. Ena riktat mot Apikalt (mot blodflödet) och andra basolateralt (mot hjärnan)

Astrocyter

Astrocyterna har sedan utskott som sträcker sig mot och verkar ha en separerande funktion för att se till att hjärna och kapilärer avskiljs från varandra. Täcker nästan hela endotel-ytan.

Pericyter

Finns i basal laminan mellan endotelcellerna och utskotten på astrocyterna.

Störningar av denna barriär kan uppstå genom att man t.ex. får en infektion eller tumör som gör att kärl inte får den normala strukturer och leder in blod utanför barriären. Dessa kan då leda till Vasogent ödom.

Får man istället en stroke eller dricker mer vatten än kroppen kan hantera (1l/h) så fylls hjärnan med vätska av annan anledning och bildar ödem.

Nedan syns skillnad mellan vanlig kapilär och kapilär i hjärnan.