Fallet

Person har Chrons sjukdom och går ner i vikt. Tarm plockas bort och stomi sätts. År senare har personen fått tarminfektion och går ner ytterligare i vikt. I prover visas:

• Högt fettinnehåll i stomi
• Stickningar i armar och ben
• Tetanitendens och muskelsvaghet
• P-Albumin lågt
• P-Kalcium lågt
• Magnesiumbrist
• Zink-brist
• Subnormalt S-Retinolvärde
• Normal Protrombinnivå
• B-Hb, järn och folat var normalt

 

Studiemål

• Vitaminer
• Upptag
• Funktion/Brist
• Lagring/Aktivering
• Kosttips
• Repetition av fettupptag
• Fel vid tarmbrist
• Proteiner
• Essentiella
• Upptag
• Näringsrekommendationer
• Aptitreglering
• Parenteral administration av näring

 

Kursmål

• Betydelsen av olika näringsämnen inklusive vitaminer, mineraler och spårämnen
• Förklara hur administrationssätt (per os, sond, parenteralt) påverkar upptag samt
  sammansättning av olika näringslösningar
• Ge allmänna kostråd till friska personer
• Redogöra för grundläggande principer för aptitreglering

 

Farmakologi

Ingen

  

Tentafrågor

• Beskriv var och hur upptaget av järn i mag-tarmkanalen sker.
• Hur kan vi via födan stimulera respektive hämma upptaget av järn i magtarmkanalen?
• Hur regleras järnupptaget?
• Hur transporteras järn i blodet och till vilket organ sker transporten huvudsakligen?
• Hur beräknas BMI och hur bör Peters BMI bedömas? (BMI på 32)
• Peters energiintag är för högt i förhållande till ålder, längd, vikt och aktivitetsgrad, i synnerhet om han vill gå ned i vikt. Hur är det med energifördelningen mellan de olika makronäringsämnena i förhållande till de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR2012)
• Hur förhåller sig Peters intag av alkohol till NNR2012? (11 E%)
• Hur förhåller sig Peters fiberintag till NNR2012? (1 E%)
• Flera olika tarmhormoner samverkar för att signalera mättnad. Ett av dessa är cholecystokinin (CCK). Beskriv varifrån detta hormon frisätts, vad som stimulerar dess insöndring samt hur mättnadssignalen förmedlas.
• Utöver sin roll som mättnadshormon har CCK viktiga funktioner i digestionen. Beskriv dessa kortfattat.
• Beskriv de mekanismer varmed blodglukos upprätthålls efter en natts fasta hos en helt frisk individ.
• Hur bör Peters P-glukos bedömas? (7.5 mmol/L)
• Vad är HbA1c och hur används detta mått?
• I vilken form förekommer triglycerider huvudsakligen i serum vid fasta hos en frisk person? Motivera ditt svar.
• Varför är tillförsel av folat extra viktigt inför en graviditet?
• Ange en bristsjukdom som ses vid folatbrist.
• Var i mag-tarmkanalen sker folatupptaget?
• Ange två födoämnen som är rika på folat.
• Det finns två essentiella fettsyror. α-linolensyra är den ena. Vilken är den andra?
• Alkoholkonsumtionen för kvinnor bör enligt NNR2012 inte överstiga (g/dag)?

 

Sammanfattning 

 

 

 

Energikonsumtion

Skillnaden mellan ett barn (0.5 år) och en vuxen (30 år) är stor i vikt och man kan även se det i var i kroppen energin förbrukas. Detta beror delvis på hur mycket vi rör oss och påverka av omgivningen.

Barn använder hjärnan som största del (44%) medan musklerna används relativt lite (6%). En vuxen har däremot jämt fördelat (20%) på vardera Hjärna, Lever och Muskler.

 

Energidepå

Det mest effektiva sättet att lagra något är fett. Det är kompakt och det binder inte till sig vatten. Glukos/glykogen binder däremot vatten, varpå det tar upp mer plats för sin energi med. Kroppen har därför en fördelning enligt 

• 15 kg Triglycerider i fettväv - 660000 kJ
• 0.3 kg Triglycerider i muskel - 12000 kJ
• 6-8kg Protein - 160000 kJ
• 0.1kg Glykogen (lever) - 1500 kJ
• 0.4 kg Glykogen (muskler) - 6000 kJ

Olika ämnen har sedan olika energitäthet, där fett är det mer kompakta.

• Fett 38 kJ/g  
• Alkohol 29 kj/g
• Protein 17 kJ/g
• Kolhydrater 17kj/g 

Vi bör få i oss näring i form av E% (procentandel av energiintaget för dagen) enligt RDI (rekommenderat dagligt intag) från SNR (Svenska näringsrekommendationer) 

• Fett 25-40%
  • Varav n-3 1%
• Mättat < 10%
• Enkelomättat 10-20%
• Fleromättat 5-10%
• Protein 10-20%
• Kolhydrater 45-60%
• Kostfibrer 25-35% 

 

Essentiellt näringsintag

En del näring måste vi få i oss via kosten då vi inte kan syntetisera det själv ifrån andra ämnen.

• Vitaminer
• Alla vitaminer per definition är essentiella.
• Mineraler
• Mineraler är som Järn, Zink, Koppar osv.
• Aminosyror
• 9 av 20 aminosyror är essentiella och 6 st är delvis essentiella, då de kan skapas genom omvandling från andra essentiella aminosyror.
• Fett
• Omega-3 (n-3): Arakidonsyra
• Omega-6  (n-6): EDA, EPA

 

Administration av näring

Valet hur man tillför näring beror på hur väl kroppen fungerar. Finns där en fungerande svälj-reflex? Tar tarmar upp vad de ska? Finns tarmarna ens kvar?

 

Per Os (Peroralt)

När man ger något via munnen (Os =Mun).

Enteralt

Fungerar om mag-tarmkanalen är i ett fungerande skick. Fördelen med detta är att det liknar normalt upptag som kroppen är van vid och stimulerar de processer som där berörs.

• Näring till tarmen
• Ökar blodflödet
• Peristaltik (tarmrörelse)
• Minskar infektionsfrekvens
• Billigt 

Man kan göra det i form av  sondmatning.

 

Sond

Sondmatning är när man tillför näring direkt in i mag-tar-kanalen. Detta kan göras genom slang som förs ner och tömmer i mage eller tarm. Alternativt kan man på en PEG eller Gastroknapp direkt från huden in till mage eller tarm för att tillföra näringen.

Finns olika former, som utifrån namnet är självförklarande.

• Via slang genom näsan: Nasogastrisk, Nasoduodenal, Nasojejunal,
• Via huden direkt in: Gastrostomi, jejunostomi

 

Parenteralt

Begreppet innebär att man tillför något utan att låta det passera tarmen, alltså kan det vara direkt i muskel, venerna osv. Sker genom penetration av hud eller slemhinnor.

Detta kan användas för att undvika "första passagen" problematiken där det ska passera levern först.

Vid denna typ av administration måste man dock ha formen av näring i den typ som kroppen normalt har i blodet och kan hantera.

Här finns olika alternativ som: Perifer venkatet (armen), central venkata (bröste), subkutan venport, PICC-line (fäster i arm och slang dras till v. Cava Superior).

 

Aptitreglering

Aptiten styrs främst av hunger och mättnad som en hämmare av hunger. Hypothalamus är den centrala delen vid aptitregleringen. Men har delat in det i två områden:

• Mättnadscentra (Ventromediala kärnan VMN)
• Hungercentra (Laterala Hypothalamiska Arean LHA)

Sedan finns det signalsubstanser som frisätts från olika delar av kroppen, som båda kan stimulera hunger och dämpa den (mättnad). 

 

Homeostatisk hunger: Mer hungrig för att man har behov.

Hedonisk hunger: Tjock behöver inte äta för att komma i homestas men ändå hunrig. Hedonisk hunger har alltså inget med energibalans att göra utan mer psykiskt.

 

Thrifty gene

Den mest troliga tesen är Thrifty Gene. Vi har evolutionärt tryck att vi ska klara svält, inte totalt svält men lite brist på föda. Hungerkänslan kan man berätta om huvudvärk, trött, irriterad. Mättnadskänslan är inte så lätt att beskriva, mer än trött. Man drivs av hungerkänslan.

 

Matberoende

Belöning för man tycker om eller för man vill ha:

"like" - praliner - folk som känner efter och tänker på smaken.

"want" - chokladbollar - man tar en bit, sväljer, tar en ny bit. Tänker inte så mycket på smaken. Man kan avbryta gräsklippning för att åka och köpa snask. 

 

Fetma

Främst är det överkonsumtion av mat som gör oss feta eftersom rörelse är så pass effektiv att vi måste röra oss så mycket för att bränna den mat vi tar i oss.

Ät så att man kan äta en måltid till, alltså sluta innan mättnad/proppmätt.

 

Hunger

Vår fettväv är aktiv här och skickar ut signaler baserat på mängden fett vi har i kroppen.

• Orexin gör oss pigga och vakna och även den signal som frisätts tidigast.
• MCH är mer för hitta sött
• Galanin mer fett
• Endocannabinoid både sött och fett. 

Den viktigaste är dock Ghrelin, och det utsöndras från tarmarna vid fasta för att stimulera intag av föda. Denna ger oss belöning när vi sedan intar mat/alkohol och dopamin frisätts. När vi intar föda kommer Ghrelinnivåerna igen att sjunka. Hos anorektiker kan man se förhöjda nivåer.

Den enda hungerkänsla perifert är Ghrelin och frisätts vid fasta. Ökar aptit, fysisk aktivitet, tillväxt (tillväxthormon).  Ghrelin ökar belöning bara man får bild av mat och behöver inte äta.

Har både centrala (belöning) och perifera effekter (tömmer magsäck snabbare).

Ghrelin ökar minnet, bildas fler synapser i hippocampus hos möss och människor ser snabbare bilder av mat. Ghrelin är höga hos en med anorexia då det frisätts vid fasta. Överviktiga har istället låga nivåer.

 

Mättnad

Styrs främst av hur utspänd magen är (fylld med mat) och mättnadshormon som frisätts från fettväv (Leptin), central (POMC, CART) och Tunntarmen: CCK, GLP-1, OXM, Enterostatin, PYY, IAPP (Amylin).

CCK utsöndras direkt när vi får ner föda till tarmen. Detta stimulerar flera processer (pankreas, lever och mättnad), vilket då inhiberar hungerkänslan. 

GLP-1 frisätts från magen och ger mättnad, samt stoppar belöningen som sker när man intar föda.

CCK och GLP-1 sker på kort sikt vid födointaget.

Leptin är en mer långsiktig och frisätts från vår fettväv och ger mättnad samt stoppar sökandet efter mat (speciellt söt). Ökar fettförbränning och hindrar belöning. Desto mer fettväv man har, ju mer Leptin har man i blodet.  Binder in till receptorer i hjärnan som hindrar NPY (hunger) och stimulerar CART (mättnad). Leptin kan även öka känsligheten för Insulin hos skelettmuskel och levern.

Insulin kan även binda in till Hypothalamus för att inhibera hungern. Insulin inhiberar frisättning av NPY. 

Svält

Svält innebär när man får i sig för lite och kan också uppstå då man stoppar i sig fel eller för ensidig kort (malnutrition).  Som en konsekvens av detta får kroppen svårare att läka sår, försämrat immunförsvar och trötthet.

 

 

Näring 

Fett

Delas in i flera delar beroende på hur de ser ut på atomiska nivå. Mättade fetter har alla sina kolbindningar helt fasta, vilket betyder att de inte kan röra sig och därför packas hårt. Detta ger också dess bättre hållbarhet.

Exempel mättade: Mejeriprodukter, choklad, kokos- och palmolja 

Enkelomättade har då en bindning som inte är mättad, varpå den kan vridas runt denna axel och gör det svårare att packa. Fleromättade har då flera av sådana. Detta är en viktig funktion vi finner hos fiskar som t.ex. måste vara rörliga vid låga tempreturer. Man ser att olivolja blir grumlig i kylen, men smör är stelt osv.

• Enkelomättat exempel: Olivolja, Mandel, avokado
• Fleromättat exempel: Fet fisk, raps och olivolja, valnötter

Transfetter innebär att man har tagit en tidigare omättad fett och mättat den. Det som uppstår då är en trans-bindning mellan kolen, där det normalt är cis-bindningar. Dessa fetter har vi svårare att ta hand om och lagras upp lättare. Härdat vegetabiliskt fett är av denna typ. Man använder detta för att göra billiga fetter mer hållbara.

Exempel: Kött, fritering, industribakade produkter 

Man kan tänka på att det är triglycerider fett består av och därför har t.ex. smör en sammansättning av både mättat, enkelomättat och lite fleromättat.

 

Protein

Behöver räknas vara runt 0.8 g/kg kroppsvikt men man brukar säga 2g /kg vid träning och även 3 g/kg är det personer som siktar på. Överflöde bryts ner och används till annat, har man däremot underskott får man problem att bygga. 

Fås från proteinrika produkter som: Proteinshake, kött, ägg, mejeriprodukter, spannmål , quinoa.

Upptag genom aminosyror och dipeptider i tunntarmens enterocyter genom aktiv transport som drivs av Na+ pump. Pumpas sedan ut till blodet som fria aminosyror. Främst går de till lever och muskler för proteinsyntes.

Man kan inte lagra proteiner utan det som inte används kommer brytas ner till energi och urin.

 

Kolhydrater

• Monosackarider (n=1): Glukos, fruktos, Galaktos
• Disackarider (n=2): Sackaros, laktos
• Oligosackarider (n=3-9): Maltodextrin
• Sockeralkoholer: Sukralos, xylitol (binda vatten i tarmen, svårnedbrytna. Därför det står på tuggumi och tabletter)
• Polysackarider (n>10): Stärkelse, amylopektin och amylos

 

Kostfibrer (sådant vi inte kan bryta ner alls)

Cellulos, arabinoxylaner, beta-glukaner

Resistent stärkelse:

Koka potatis och låta stelna igen ger en molekylär förändring som gör de svårare att bryta ner. Samma gäller pasta. Därför kan man vara nyttig och låta det svalna och kylas ner, för att sedan värmas när man ska äta.

• Resistent oligosackarider
• Fruktooligosackarider (FOS)
• Galaktooligosackarider (GOS)

Skillnaden mellan glukos och cellulosa är att det är beta i cellulosa och det kan vi inte bryta ner. 

Exempel: Ris, Potatis, Pasta, Bröd

Upptag genom att kolhydrater bryts ner till monosackarider i tarmen och tas upp genom SGLT (Na+ beroende) transport eller GLUT5 (fruktos). Sedan till blodet via GLUT2 transport passivt. Det som inte tas upp kommer fermenteras i tarmen, därför laktos blir problem för de som inte kan bryta ner det.

 

Mineraler

  

 

1-värdiga tas främst upp direkt i duodenum. K+ t.ex.
2-värdiga tas upp längs med hela tunntarmen (utom Fe2/Fe3 som mer är som 1 värdiga). Ca2+ t.ex.

DMT-1 är Divalent-Metal-Transporter-1 och tar upp två-värdiga metaller. 

 

 

Järn (Fe2+ / Fe3+)

• Funktion:  Bundet till Heme i hemgruppen och transporterar syre. Används mest till Hemoglobin 60%)
• Former: Fe2+ (ferrous) och Fe3+ (ferric).
• Upptag: Transporteras Fe3+ bunder till Transferrin i blodet.  Upptag regleras i tarmen av mängden lagrat järn. Vid brist ökar uttryck av DMT-1 och ferroportin i Enterocyterna. Ferropotin-mRNA känner av koncentration av Fe2+.
  DMT-1 är divalent metal transporter som tar in Fe2+. I lumen mot tarmen sitter omvanldare för Fe3+ till Fe2+. Mesta av järnet tas dock upp av Heme-receptor då järnet är bundet till heme.
• Lagring:Lagras främst i Lver, benmärg, hjärta och mjälte.
• Brist:
• Överdosering:  Vi har ingen specifik mekanism för att göra oss av med järn.
• Livsmedel:  Lever, kött, rotfrukter, frukt, bär, grönsaker

 

Kalcium (Ca2+)

• Funktion:  Bentillväxt, nervsignalering, muskelkontraktion, 2nd messenger
• Upptag:  Aktivt trancellulärt upptag i Duodenum (Kontroll av Vitamin D) och Passiv diffusion paracellulärt i hela tunntarmen (oberoende av Vitamin D). Cirkulerar i blodet proteinbundet till Albumin (45%), bundet till salter (fosfat) 5% och fritt joniserat 50%. Ca2+, laktos och Vitamin D stimulerar upptag. Oxalsyra (rabarber) och vitamin D brist inhiberar upptag. Parathyroidea känner av koncentrationen av Ca2+ och ökar eller minskar upptag.
• Lagring: Främst i skelettet som kalciumfosfat (ca 1 kg) 99%.
• Brist: Kronisk brist ökar risken för benskörhet (osteoporos) senaste i livet.
• Överdosering:  Njursten, Försämrat upptag av andra mineraler (Fe, Zn, Mg, P)
• Livsmedel:  Mjölk, fil, ost, gröna bladgrönsaker

 

 

 

 

 

Fosfor (P)

• Funktion:  Ingår i ATP, reglering av enzymaktivitet, fosfolipider i cellmembran
• Upptag: 55-70% absorberas och är via Vitamin D beroende aktiv transport.
• Brist:
• Överdosering:  Förändra hormonell reglering av kalcium.
• Livsmedel: Kött, mejeriprodukter, bröd.

 

 

Kalium (K+)

• Funktion:  Elektrolytbalans, nervsignalering, muskelfunktion och kofaktor i enzymer.
• Upptag:  90% absorberas men kostfibrer kan minska det
• Lagring:
• Brist: Kan orsaka hjärtstillestånd och är ovanligt, men finns risk vid vätskedrivande, missbruk och diarré.
• Överdosering: 
• Livsmedel: 

 

 

Magnesium (Mg)

• Funktion:  Aktivator av över 300 enzymer (b-oxidation och glykolysen bland annat). Utveckling av skalettben och underhållet av dem.
• Former:
• Upptag:  Absorberas 20-70% och fiberrika livsmedel lan minska upptag.
• Lagring:
• Brist: Liten risk men förekommer vid endokrina sjukdomar.
• Överdosering: 
• Livsmedel:  Kött, ägg, mjölk, spannmål, potatis.

 

 

Zink (Zn)

• Funktion:  Katalysator, reglerande, strukturell (insulin färdas runt)
• Former:
• Upptag:  20-30% tas upp
• Lagring:
• Brist: Hämma tillväxt, försenad könsmognad, hudförändringar, håravfall beteendestörningar.
• Överdosering:  Illamående, kräkningar och feber vid höga intag.
• Livsmedel:  Mjölk, bönor, kött, spannmål.

 

Selen (Se)

• Funktion:  Ingår i 25 proteiner/enzymer i from av aminosyran Selenocystein. Är även en del i kroppens antioxidantskydd, skyddar mot fetter oxidation och regenererar Vitamin E. Selen beroende enzymer omvandlar T4 till T3.
• Former:
• Upptag:  Dålig tillgång i svenska jordag
• Lagring:
• Brist:
• Överdosering:  Skört hår och naglar, hudförändringar och vitlöksdoftande andredräkt.
• Livsmedel: Kött, mejeriprodukter, paranötter.

 

Spårämnen

Spårämnen kallas de som finns i < 0.05% av kroppsvikten och ett dagsbehov <= 100 mg. Många av spårämnena är funktion inte bestämd och därför dagsbehov oklart. F, Cu, Mn, Mo, Cr.

 

Övriga bioaktiva

Flavonoider (över 4000 kända), är som antioxidanter och antiinflammatoriska med anticarcinogena effekter.

Växteroler är kolesterolsänkande växt-version av kolesterol.

Glukosinolater (över 115 kända) inhiberar fas1-enzymer (carcinogener) och konjugering för eleminering av främmande ämnen.

 

Vitaminer

Organiska ämnen som inte kan tillverkas av kroppen, i alla fall inte i tillräcklig mängd. Därför måste vi få i oss det utifrån och eventuellt lagra det. Vid frånvaro av vitaminerna måste bristsymptom bli tydlig för att det ska klassas som en vitamin.

När man mäter vitaminer i näring har man ekvivalenter oftast. Detta då omvandlingar kan leda fram till vitaminen också, men då i mindre mängd. 

Retinol (A-Vitamin) är den grundform som används, medan Provitamin A (Beta-Karoten) finns i grönsaker.

1 RE = 1 mg retinol = 12 mg betakaroten = 24 mg annan provitamin A-karatonoid