Termin 4 · Patobiologi 1 · PBL Fall 14
Diabetes
Diabetes mellitus, glukosreglering och metabola störningar
01 · Fallet
Patientfallet
Person, 52 år, söker för allmän trötthet och viktnedgång. Senaste månaden har törsten ökat och hen kissar oftare. Mamma hade diabetes; övervikt sedan flera år och en stillasittande vardag.
Status
- BMI
- 31 kg/m² (fetma)
- Blodtryck
- 155/95 mmHg (förhöjt)
- Midjeomfång
- 102 cm (bukfetma)
Fasteprover
- P-Glukos
- 14,2 mmol/L (högt)
- HbA1c
- 68 mmol/mol (≈ 8,4 %)
- S-Kolesterol
- 6,2 mmol/L
- S-Triglycerider
- 3,8 mmol/L
Diagnos: diabetes mellitus typ 2 med metabolt syndrom och hypertoni. Central fråga: hur kopplas insulinresistens, beta-cellssvikt och de förhöjda labvärdena ihop, och hur trappas behandlingen?
02 · Prioritera
Tentafokus
Det här måste du kunna på det här fallet:
- Insulin vs glukagon, varifrån de kommer och deras anabola respektive katabola effekter
- De diagnostiska gränserna: fasteglukos ≥ 7,0, OGTT 2 h ≥ 11,1, HbA1c ≥ 48 mmol/mol
- Skillnaden mellan typ 1 och typ 2 i patogenes, debut och behandling
- Kedjan fetma → insulinresistens → hyperinsulinemi → beta-cellssvikt
- Indelningen av senkomplikationer i mikro- och makrovaskulära
- Behandlingstrappan: livsstil → metformin → tillägg (GLP-1 / SGLT2) → insulin
03 · Fysiologi
Normal glukosreglering
Blodglukos hålls inom ett snävt intervall av två motverkande hormoner från Langerhans öar i pankreas. Efter en måltid stiger glukos, insulin frisätts och glukagon dämpas; under fasta sker det omvända.
- 1Måltid, blodglukos och insulin stiger, glukagon faller
- 2Glukosupptag i muskel och fett via GLUT4-translokation
- 3Fasta, blodglukos och insulin faller, glukagon stiger
- 4Glukosproduktion i levern via glykogenolys och glukoneogenes
| Insulin | Glukagon | |
|---|---|---|
| Cell | Beta-celler | Alfa-celler |
| Riktning | Anabol (sänker glukos) | Katabol (höjer glukos) |
| Stimulerar | Glukosupptag (GLUT4), glykogensyntes, protein- och lipidsyntes | Glykogenolys, glukoneogenes, lipolys, ketogenes |
| Hämmar | Glukoneogenes, lipolys, proteolys | — |
| Roll | Lagrar energi efter måltid | Håller uppe blodglukos under fasta |
04 · Diagnostik
Diabetesdiagnos
Diagnosen ställs på något av tre prover. Vid förhöjt värde utan tydliga symtom krävs bekräftelse vid ett andra tillfälle.
| Test | Normalt | Nedsatt glukostolerans | Diabetes |
|---|---|---|---|
| Fasteglukos | < 6,1 mmol/L | 6,1–6,9 mmol/L | ≥ 7,0 mmol/L |
| 2 h-glukos (OGTT) | < 7,8 mmol/L | 7,8–11,0 mmol/L | ≥ 11,1 mmol/L |
| HbA1c | < 42 mmol/mol | 42–47 mmol/mol | ≥ 48 mmol/mol |
| Slumpglukos | — | — | ≥ 11,1 mmol/L* |
* tillsammans med diabetessymtom
HbA1c: styrkor och fallgropar
Fördelar
- Speglar genomsnittligt blodsocker 2–3 månader
- Behöver inte tas fastande
- Påverkas lite av akut sjukdom
- Bra för uppföljning av behandling
Begränsningar
- Missvisande vid hemoglobinopati
- Opålitligt vid anemi eller hemolys
- Ej tillförlitligt under graviditet
- Varierar med ålder och etnicitet
05 · Klassifikation
Diabetestyper
Typ 1 och typ 2 skiljer sig i grundmekanism: autoimmun insulinbrist mot insulinresistens med relativ brist. Det styr både debutbild och behandling.
| Typ 1 | Typ 2 | |
|---|---|---|
| Patogenes | Autoimmun destruktion av beta-celler | Insulinresistens + relativ insulinbrist |
| Genetik | HLA-association (DR3, DR4) | Stark hereditet, polygent |
| Debutålder | Ofta < 30 år, kan komma i vuxen ålder | Ofta > 40 år, ökar hos yngre |
| Debut | Akut, ibland med ketoacidos | Smygande, ofta symtomfri |
| Behandling | Insulin från start | Livsstil → tabletter → insulin |
| Antikroppar | GAD, IA-2, ZnT8, insulin-Ak | Saknas |
| Förknippas med | — | Fetma, metabolt syndrom |
Övriga former
- Gestationsdiabetes
- Debuterar under graviditet. Screenas med OGTT vecka 24–28 (tidigare i högriskgrupper). Riskfaktorer: fetma, hereditet, tidigare GDM. Kan ge makrosomi och hypoglykemi hos barnet.
- MODY
- Maturity Onset Diabetes of the Young, monogen, ärvs autosomalt dominant.
- LADA
- Latent Autoimmune Diabetes in Adults, långsamt insättande autoimmun form hos vuxna.
- Sekundär diabetes
- Vid pankreatit, Cushings syndrom eller läkemedel (t.ex. kortison).
06 · Patofysiologi
Typ 2 – från insulinresistens till svikt
Typ 2 utvecklas i steg. Visceralt fett driver insulinresistens; beta-cellerna kompenserar med mer insulin tills de inte längre orkar och blodglukos stiger.
- 1Fetma, visceralt fett, låggradig inflammation och fria fettsyror
- 2Insulinresistens, mindre GLUT4-upptag, mindre glykogensyntes, mer glukoneogenes
- 3Hyperinsulinemi, beta-cellerna kompenserar och stressas
- 4Beta-cellssvikt, glukotoxicitet och apoptos, manifest diabetes
Organens roll
- Muskel
- Minskat glukosupptag och minskad GLUT4-translokation.
- Fettväv
- Ökad lipolys ger fria fettsyror som via Randle-cykeln hämmar glukosförbränning.
- Lever
- Ökad glukoneogenes och minskad insulinkänslighet.
- Pankreas
- Sviktande beta-cellsfunktion och minskad insulinproduktion.
07 · Riskkluster
Metabolt syndrom
En kombination av riskfaktorer kring central fetma och insulinresistens. Enligt IDF krävs central fetma plus minst två tilläggskriterier.
Central fetma (obligatorisk)
Midjeomfång: män ≥ 94 cm, kvinnor ≥ 80 cm
Plus minst två av:
- Triglycerider
- ≥ 1,7 mmol/L
- HDL
- män < 1,03 · kvinnor < 1,29 mmol/L
- Blodtryck
- ≥ 130/85 mmHg
- Fasteglukos
- ≥ 5,6 mmol/L
Konsekvenser
- 5× ökad risk för typ 2 diabetes
- 2× ökad risk för kardiovaskulär sjukdom
- Ökad risk för stroke
- Fettlever (NASH)
- Sömnapné
- Vissa cancerformer
Behandling
- Viktnedgång 5–10 %
- Fysisk aktivitet 150 min/vecka
- Medelhavskost
- Behandla hypertoni och dyslipidemi
- Rökstopp
08 · Komplikationer
Akuta och sena komplikationer
Akuta
- Ketoacidos (DKA)
- pH < 7,3, bikarbonat < 15, positiva ketoner
- Hyperosmolärt syndrom
- Glukos > 30 mmol/L, osmolalitet > 320
- Hypoglykemi
- < 4,0 mmol/L, neurologiska symtom
- Laktatacidos
- Sällsynt, ofta metforminrelaterad
Sena
- Mikrovaskulära
- Nefropati (njure), retinopati (öga), neuropati (nerv)
- Makrovaskulära
- Kranskärlssjukdom, stroke, perifer artärsjukdom
Mekanismer bakom senkomplikationerna
- Glykering
- Kronisk hyperglykemi bildar AGE-produkter (advanced glycation end-products) som skadar kärlväggen.
- Polyolvägen
- Glukos omvandlas till sorbitol och fruktos, vilket ger osmotisk stress i bl.a. nerver och lins.
- Proteinkinas C
- Aktiveras av hyperglykemi och bidrar till vaskulär dysfunktion.
- Oxidativ stress
- Ökad ROS-bildning och inflammation.
09 · Behandling
Behandling av typ 2 diabetes
Grunden är alltid livsstil. Läkemedel läggs på stegvis efter effekt, samsjuklighet och biverkningsprofil.
Livsstil
- Viktnedgång 5–10 % av kroppsvikten
- Fysisk aktivitet 150 min/vecka
- Strukturerad kostbehandling
- Rökstopp
Behandlingsmål
- HbA1c < 52 mmol/mol (< 7 %)
- Blodtryck < 140/80 mmHg
- LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L
Läkemedelsgrupper
| Grupp | Mekanism | Noterbart |
|---|---|---|
| Metformin | ↓ glukoneogenes i levern | Förstahandsval. Viktneutral/sänkande, ingen hypoglykemi. GI-besvär, B12-brist. |
| Sulfonureider | ↑ insulinfrisättning | T.ex. glimepirid, glipizid. Risk för hypoglykemi och viktökning. |
| GLP-1-agonister | ↑ insulin, ↓ glukagon | Semaglutid, liraglutid. Viktsänkande och kardioprotektiva. |
| SGLT2-hämmare | ↓ glukosreabsorption i njuren | Viktsänkande, njur- och hjärtskyddande. UVI och risk för ketoacidos. |
| DPP4-hämmare | ↑ GLP-1-aktivitet | Sitagliptin, linagliptin. Viktneutrala, ingen hypoglykemi. |
| Insulin | Tillför insulin direkt | Vid beta-cellssvikt eller symtom. Hypoglykemi och viktökning. |
10 · Fallåterkoppling
Tillbaka till patienten
Labvärdena översatta till klinik:
- P-Glukos 14,2 mmol/L
- Klart förhöjt och diagnostiskt för diabetes, bristande insulinverkan.
- HbA1c 68 mmol/mol
- Motsvarar ≈ 8,4 % och visar dålig glukoskontroll de senaste 2–3 månaderna.
Behandlingsplan
- 1Start: metformin 500 mg × 2 och livsstilsråd
- 23 månader: kontroll av HbA1c och utvärdering av effekt
- 3Vid otillräcklig effekt: lägg till GLP-1-agonist eller SGLT2-hämmare
- 4Långsiktigt: insulin vid behov, regelbundna komplikationskontroller
11 · Resurser