PBL Fall 11: Anemier

Fallet

Person som haft sambo som gått bort för något år sedan är nu trött och kraftlös. Söker läkare med bleka munslemhinnor och röd tunga. Hans fötter somnar gärna och känns som att de domnar bort när promenad tas inomhus.

• AT: u/a
• Pulm: u/a
• Cor: Tachycardi, inga blåsljud
• Buk: u/a
• Kem: Hb 90g/L, B-Leukocyter 6.5*10^9/L, Trombocyter 280*10^9/L

 

Studiemål

• Primär/Sekundär anemi
• Klassifikationer
• Patogenes
• Utredning, prover (klinisk kemi)
• Behandling samt antianemisk kost
• Repetition
• RBC kretslopp

 

Dagordning

• Gå igenom begreppen för att mäta blodvärden (MVC, Hb osv)
• Case PBL

 

Kursmål

Anemi (Föreläsningar, PBL)

• Repetera normal blodkroppsproduktion, livslängd blodkroppar och nedbrytning.
• Patogenesen bakom olika typer av anemi; järnbrist (Hb-syntes), kobalamin (B12)/folatbrist (metylering och DNA syntes, upptag i tarm, reserv), blödningsanemi, hemolytiska anemier, anemier vid hemoglobinsjuk domar, sekundäranemi).
• Blodanalyser vid anemi (B-leukocyt, trombocyt, MCV, MCH, S-Fe, S-TIBC, S-Ferritin, B12 etc), tolkning av dessa samt hur de utfaller vid olika typer av anemi.

 

Mikroskopering workshop 1 lymfom/leukemi

 

Viktigt

Detta MÅSTE man kunna till tentamen.

 

Sammanfattning

 

Röda blodkroppar (RBC)

Cellerna överlever normalt ca 120 dagar. Är en liten cell och saknar cellkärna och kan därför inte tillverkar protein. 1/4 av alla kroppens celler är Erytrocyter.

Består av en hem-grupp och Globulin som då tillsamman bildar Hemoglobin.

Järn behöver i Hem-gruppen för att binda syre.

 

• Behöver Na/K pumpen för att inte sprängas.
• Behöver NADH för att kunna reducera methemoglobin som ständigt bildas från Fe3+ => Fe2
• Saknar ER, Golgi och mitokondrier och kan därför inte själv använda syre till metabolism.
• Får energi genom att bryta ner glukos till luktat och tas hand om I levern => Coricykel
• Åldern bestäms av hur länge enzymerna klarar sig, då de inte kan skapas på nytt.
• Fosfatidylserin börjar läcka ut på utsidan och Na/K pumpen slutar fungera och cellen sväller. Där tas den främst hand om av mjälten.
• De celler som ska överleva ska ta sig in I mjältens sinusoider och de som inte klarar det bryts ner. Blodet har diffunderat ut I vävnad.

 

 

 

 

Anemi - övergripande

Anemi definieras som en minskning syre-bärande kapacitet hos blodet. Detta kommer främst från minskade volymer röda blodkroppar eller felaktig funktionen hos dem.

Minskade nivåer syremättnad leder till att njuren utsöndrar EPO (Erythropoietin) som gör att benmärgen producerar mer röda blodkroppar. Detta kan vid höga nivåer även trigga sekundära (lever, mjälte, lymfnoder) att också producera.

Hos en frisk person som blöder kan tillverkningen öka 8-faldigt och man kan se om benmärgen jobbar genom att mäta mängde omogna (reticulocyter) i perifert blod. Detta kräver dock järn.

Anemi som istället beror på minskad produktion av röda blodkroppar har istället en minskad retoculocyt-mängd (reticulocytopenia).

Man kan även mäta anemier baserat på cellernas morfologi som då ofta pekar på specifik orsak och mäts kvantitativt enligt;

• Mean Cell Volume (MCV): Genomsnittlog volym per RBC
• Mean cell hemoglobin (MCH): Genomsnittlig massa hemoglobin per cell
• Mean cell hemoglobin concentration (MCHC): Genomsnittliga mängden hemoglobin i en given volym av packade RBC.
• Red cell distribution width (RDW): Variationen hos RBC storlek

Mätning sker via maskin ihop med Hb och en del andra värden kan tas för att komma fram till orsak av anemi;

• Järn: Serumnivå, bindning kapacitet, Transferrin mättnad och koncentration (Hjälper skilja mellan orsak av järnbrist, kronisk sjukdom och thalassemia)
• Bilirubin: Plasmanivåer okonjugerat, haptoglobin, lactat dehydrogenas (onormala vid Hemolytisk anemi)
• Folat och B12 koncentrationer (som är låga vid Megaoblastisk anemi)
• Hemoglobin electrophoresis (upptäcka onormala hemoglobin)
• Coombs Test: Testar för antikroppar och komplementfaktorer på RBC.

 

	Man	Kvinna	Enhet
Hemoblobin (Hb)	130-170	120-150	g/dL
Hematocrit (Hct/EVF)	38-48	35-44	%
EPK	3.7-4.9	4.1-5.4	10^12/L
RBC antal	4.2-5.6	3.8-5.0	X 10^6 uL
Mean cell volume (MCV) -  EVF/EPK	82-97	81-97	%
Mean cell Hb (MCH)  - Hb/EPK	28-34	28-34	fL
Mean cell Hb Concentration (MCHC) - Hb/EVF	33-35	33-35	pg
Red cell Distribution width (RDW)	11.5-14.8	11.5-14.8	g/dL

De kliniska konsekvenserna av anemi beror sedan på hur snabbt förloppet är;

 

Kompensation vid långsamt förlopp

Kapaciteten för hur mycket O2 som kan bäras kan kompenseras genom att;

• Öka mängden plasma volym
• CO - Cardiac Output
• Andningsfrekvens
• Mängden 2,3-BPG (släpper syre lättare bundet till Hb)

Har man en ökad förstörelse av RBC (hemolytisk anemi) är det även associerat med Hyperbilirubininemia, gulsot och pigmenterade gallstenar, vilket alla beror på ökad omsättning av Hb.

Har man istället en ineffektiv hematopoes (där celler dör för tidigt)  kopplas det till ökad mängd järn-absorption och kan leda till överdriven järnhalt (sekundär hemochromatosis). Detta kan skada endokrina organ och hjärtat.

 

Indelning

Nedsatt produktion

• Järnbrist
• Sekundär anemi (inkl anemi vid kronisk sjukdom)
• Makrocytär anemi
• Pure red cell aplasia
• Aplatisk anemi
• Hemoglobinopatier

 

Förlust av erytrocyter

• Blödningsanemi
• Ökad destruktion (hemolytisk) anemi
• Medfödd
• Membrandefekter
• Enzymdefekter
• Hemoglobinopatier
• Förvärvda
• Autoimmun
• Icke immunbetingad

 

Storlek på celler:

• Microcytic (< 80 MCV)
• Järnbrist, Thalassemia
• Normocytic (80-100 MCV)
• Autoimmun, kronisk sjukdom, sickle-cell, G6PD, Sfärocytos
• Macrocytic ( > 100 MCV)
• B12/Folat - brist,  Alkholism, leversjukdom

 

 

Diagnostik

Beroende på vad man vill mäta;

• Senaste 4 månader: Hb, Erytrocyter, MCV, MCH. Historisk erytropoesen
• Vill man veta just nu mäter man nykomlingar; Retikulocyterna

 

• Haptoglobin binder till fritt hemoglobin och vid hemolytisk sjunker denna.
• Retikulocyter-MCH är typisk vid järnbrist men ses även vid thalassemi.

 

• För att ha riktig järnbrist ska man ha lågt Hepcidin.
• TNF-a och IL-1 hindrar EPO produktion

 

• Låga nivåer av Ferrarin är tecken på järnbrist
• Transfereringar stiger vid järnbrist
• Låg transfereringarnas P-järn/P-TIBC typisk
• Ferrarin stiger I plasma vid inflammation

 

 

Sekundär anemi

Olika orsaker till sekundär anemi

• Njurinsufficiens: Defekt EPO-produktion
• Hypothyreos: Sänkt metabolism och minskat syrebehov
• Manlig hypogonadism: Sänkt androgenproduktion ger sänkt EPO
• Kronisk alkoholism: Vanligen makrocytär anemi orsakad av folatbrist, men även den toxiska effekten av alkohol på benmärg.
• Malignitet: Leukemi, lymfom, cancer

 

 

Anemi vid blödning

Det är främst hypovolemisk chock som är risken när man får en kraftig blödning. Denna inträffar ungefär när man förlorat 20% av sitt blod. Effekten av anemi uppstår först 2-3 dagar efter nä

 

Hemolytisk anemi

Röda blodceller har en livstid på ungefär 120 dagar och de anemier som har en snabbare förlopp av död kallas hemolytiska. Dessa kan bero på;

• Intrinsic (medfödda/ärfrtliga): Defekter i membra, HbC sjukdom, Sickel cell anemi, G6PD/kinas brist
• Typer: Membrandefekter, Enzymdefekter, Hemoglonopati (Sicle-cell)
• Extrinsic (förvärvade): Autoimmunitet, micro/macro-angiopatic, infektioner
• Typer: Immunhemolytisk (antikropp), Ej immunologisk

Karaktäristiska för dessa är:

• Minskad livstid för RBC
• Kompensatorisk ökning av erytropoesen => Ökad mängd retricolocyter i perifert blod och Erythroid Hyperplasia i benmärg. Extra medullära kan öka vid grövre anemi.
• Retention av produkter från nedbrutna RBC (järn osv).

Blodkropparna kan sedan gå sönder Extravaskulärt (av makrofager) eller Intravaskulärt där de kan gå sönder pga stress, kemikalier eller annat. Vid Intravaskulär nedbrytning kommer det leda till; Hemoglobinemia, Hemoglobinuria och Hemosiderinuria.

Ombildningen av heme till bilirubin kan resultera i att okunjugerade hyperbilirubinimiea och gulsot. Heptaglobin är ett protein som cirkulerar och binder och frigöra hemaglobin och kommer bindas upp helt vid dessa tillstånd och samtidigt har man höga nivåer av Laktat Dehydrogenas (LDH), som en konsekvens av hemolys av RBC.

Bildas deformerade celler som har svårt att forma sig och ta sig genom mjälten, kommer större del att gå sönder och tas han om som Extravaskulära. Detta leder också till ökad lysering, minskade Haptoglobin och ökad plasma LDH.

Några hemolytiska anemier;

• Hereditary Spherocytosis
• Sickle Cell Anemi
• Thalassamia
• Glukos-6-Phosphat Dehydrogenas Deficiency
• Paroxysmal Nocturnal Hemoglbinuria (PNH)
• Immunohemolytic Anemias
• Hemolytisk anemi från mekanisk trauma av RBC

 

Diagnostik

• S-Laktatdehydrogenas (LD) förhöjt och frisläpps av Erytrocyterna
• S-Haptoglobin: Lågt, binder hemoglobin och elimineras
• S-Bilirubin: Förhöjd, bildas från frisatt hemoglobin
• Reticulocyter: Förhöjda vid fungerande erytropoes
• Blodtryk: Hur är formen.

 

Herediatry Spherocytosis - Membrandefekt - Sfärocytos

Detta beror på en deformering (intrisic, ärftlig) som gör att cellerna får en sfärisk form och inte formbara. Detta gör att de lättare tas upp av mjälte och återvinns.

Det är en autosomal dominant sjukdom, men en autosomal recessiv (värre) version finns.

 

Patogenes

Orsakas av förändringar i membran-skelettet, ett lager som ligger under lipid-membranet.  Detta skelett består av Spectrin och Actin som lindar sig som ett nätverk och binder till membranet genom Akyrin och Band 4.2 till proteinet Band 3 (membranprotein). Annan koppling är Band 4.1 till Glycophorin (membranprotein).

Mutationer brukar ligga på Ankyrin, Band 3 och Specrin. Det gemensamma är att de försvagar den vertikala interaktionen mellan membran och skelett.

En konsekvens av det dåliga skelettet blir att delar av membranet knoppas av ibland och att delar av cytosol följer med. Vilket minskar ration mellan yta och volym, tills cellen blir sfärisk.

För att passera mjälten krävs sedan att RBC har en stor förmåga att ändra sin form, vilket Spherocyter, dessa sfäriska RBC inte har. De fastnar därför lätt där och bryts ner.

Genom att ta bort mjälten kan man ha kvar dessa deformerade RBC i blodet och anemin korrigeras.

 

Morfologi

I blodsmet är de mörkröda och saknar den centrala bleka delen. Förstorad mjälte (Splenomegaly) är mer vanligt och utmärkande här än hos andra typer av hemolytisk anemi. Gallsten är också vanligt i denna typ.

 

Kliniskt

• Anemi, varierar kraftigt
• Splenomegaly
• Gulsot

 

Denna typ av RBC har en ökad osmotisk känslighet, vilket kan testas genom att placeras i salt-vatten.

Man får se upp med aplastisk kris som kan ske när Paravirus B19 infekterar benmärgens reticulocyter. Eftersom levnadstiden för dessa RBC är lägre krävs en ständig produktion. Om virus stör detta kan det snabbt blir värre anemi. De är ofta självreglerande, men kan kräva transfusion.

Finns ingen benahdnling men man kan ta bort de delar av kroppen där störst del av de RBC förstörs. Splenectomi får övervägas mot infektionsrisker.

 

Sammanfattning

• Autosomal dominant sjukdom orsakad av mutation i RBC membran-skelett
• Leder till förlust av membran, som tillslut formar cellen rund (sfärisk)
• Tas bort i mjälten och leder till anemi och splenomegali

 

Sickle Cell Anemi

Här har det skett en mutering hos B-globin genen som gör att det skapas Sickel Hemoglobin (BhS).

Normal i en hemoglobin-molekyl finns det 4 subenheter. Normal fördelning är;

• HbA (a2B2) 96%
• HbA2 (a2delta2) 3%
• HbF (fetal, a2y2) 1%

Vid produktion av HbS är en Valine utbytt mot en Glutaminsyra i beta-subenhet. Är man homozygot för den är alla HbA => HbS. Är man bara hetrozygot kommer ungefär hälften att vara utbytta.

• Hetrozygot form (HbAS) endast symtom vid syrebrist
• Homozygot form (HbSS) ger anemi

 

 

Incidens

Sickle Cell anemi är den vanligaste ärftliga hemolytiska anemin i världen. I delar av världen där malaria är vanligt är frekvensen högre (30% i Afrika). I USA är ungefär 8% hetrozygot för HbS.

 

Patogenes

Cellerna har i början bara den utdragna formen när de är deoxynering, och återfår formen vid reoxynation. Dock kommer det att vid deoxynering att förändra formen och Ca2+ strömma in. Detta leder till utflöde av K+ och vatten, vilket skadar membranet. Upprepade iterationer ger cellen irreversibel Sickle cell, som sedan snabbt hemolyseras.

Det är alltså HbS (hemoglobinet) som i deoxynerad form binder till andra HbS molekyler som det blir problem och långa polymerer bildas.

Några faktorer är avgörande för Sickle Cell in vivo:

• Närvaro av andra Hemoglobin ihop med HbS
• HbA: Personer som är hetrozygota och har HbA tillsammans med HbS har vad man kallar "Sickle Cell Trait", och HbA hör att HbS inte lika lätt bildar Sickle cell. Dessa får därför inte allvarlig symptom.
• HbC: Har man däremot HbC (annan mutation på Beta) har man en kombination ab HbC och HbS och därför sjukdomen HbSC, som gör att man får en mildare Sickle Cell. HbC Gör att hemoglobinet kan bilda kristaller som kan påvisas i röda blodkroppar och som gör att de kan bilda kristaller. Detta minskar flexibilitet och livslängd minskad (homozygoter).
• HbF interagerar lite med HbS och därför kommer en nyfödd först att märka av Sickle Cell när HbF nivåerna sjunker.
• Intracellulär koncentration av HbS: Koppling till Sickling av cellerna beror på mängden HbS i dem. Alltså är mängden HbS mindre, blir effekten mindre. Därför om man har a-Thalassmia, som minskar Hb koncentrationen, får man minskad Sickling.
• Transporttiden för RBC genom mirkovaskulära: Normalt är transporttiden med deoxy-HbS för kort för att det ska blida sickling, men i vissa delar där cirkulationen är sämre är detta en risk. Detta är vanligt vid benmärg och mjälte.
• Inflammation är annan orsak då blodflödet blir långsammare här och adhesions-molekyler uttrycks. Sickle-cells RBC har dessutom högre förmåga att fastna till endotelet, som beror på deras cykler med sickling.

Två konsekvenser av att få Sickling av RBC;

• Kronisk hemolytisk anemi eftersom livstiden för RBC sjunker från 120 till 20 dagar.
• Mikrovaskulär förstörelse: Ger vävnadsskada och smärta.

 

Morfologi

De anatomiska förändringarna vid Sickle-Cell uppstår från;

• Allvarlig kronisk hemolytisk anemi
• Ökad nedbrytning av heme till bilirubin => okonjugerad bilirubin i blod
• Ikterus
• Gallsten
• Mikrovaskulär obstruktion, vilket ger blödningar och infarkter i vävnad.

Anemin och vaskulära stasis leder till hypoxi-inducerad fett-förändring i hjärta, lever och njure. En kompensation uppstår med hyperplasi och erytroid progenitor i benmärg.

Den ökade proliferationen i benmärgen leder ofta till ben-reapsorption och sekundärt att nya ben bildas. Detta kan ses som tydliga käkben och förändringar i skallbenet, "Crewcut".

Hos barn uppstår en splenomegaly och denna kommer på grund av syrebrist få skador och infarkter, vilket gör att den blir oanvändbar och fibrös. Detta kallas Autosplenectomy.

Vaskulära förstoppningar, trombos och infarkter kan drabbas alla vävnader, som ben, lever, njure, retina, hjärna. Vanligt är just blödning i benmärg då blodflöde är lägre där och metabolism hög. Erektila problem är en annan, som Priapism där man får förlängd smärtsam erektion.

Som med annan hemolytisk anemi; Hemosiderosis (järn i vävnad) och gallstenar är vanliga.

Man kan se Howell-Jolly-body i de röda blodkropparna. Lila (basofila) nukleära rester på blodsmet.

 

Klinisk gång

Homozygota Sickle-cells är ofta asymptomatiska till 6 månader då HbF sjunker och HbS är komplett.

Hematokrit ligger ofta vid 18-30 % (normalt 36-48 %).

Man fruktar "Acute Chest Syndrome" som beror på infarkt eller fett-emboli i lungorna. Detta ger dålig cirkulation och en ond cirkel.

Stroke är en annan konsekvens, som gärna kommer i samband med Acute Chest Syndrome. Dessa två är då de ledande orsakerna till dödsfall.

Aplastisk kris kan uppstå vid Parvovirus B19 som hindrar nya blodkroppar från att bildas, den är dock självreglerande.

Patienterna får lättare infektioner eftersom de inte har någon fungerande mjälte. De måste därför se upp med speciellt Pneumokocker. RBC som fastnar i mjälten stör dessutom utrensning av bakterier i blodet och därför större risk för sepsis.

Man kan via DNA undersöka om man har sjukdomen.

Man kan behandla genom Hydroxyurea som då har fördelaktiga effekter som;

• Ökar mängden HbF
• Minska inflammationer genom minskad WBC
• Ökad storlek på cellerna, vilket minska volym/Hb ration
• Metabolism för NO som är vasodilaterande

 

Behandla

Man kan ge Hydroxyurea för att öka mängden y-Globin (HbF) som då kommer ivägen för HbS och hindrar då celler från att bilda sin Sickel.

 

Sammanfattning

• Autosomal recessiv sjukdom som beror på mutation i B-globulin
• Gör att deoxy-versionen av hemeoglobun formar sig i långa polymerar (sickle) och ger cellen dess form.
• Stoppar kärl, vilket ger smärta och ytterligare deoxy-versioner, ond cirkel.
• Ger medelmåttlig till allvarlig anemi, gärna med attacker.
• Sickle-cell carrier (trait) där man bara har ena genen defekt får normalt inga problem, såvida man inte utsätter sig för extrema situationer. Som; Hög höjd och dehydrering.
• Minskar svåigheten vid plasmodium falciparum malaria

 

 

Thalassamia

En ärftlig störning som orsakas av mutationer som sänker syntesen av a eller b-globin kedjorna. Detta leder till minskad Hb och överflöde av den andra globin-kedjan. Mutationen är vanligast vid medelhavet, afrika och asien. Områden är Malaria är endemiska.

Precis som med HbS tror man att dessa mutationer har en skyddande effekt mot Malaria Falciparum.

 

Patogenes

Är en autosomal dominant sjukdom. Alfa-enheterna kodas av två olika gener medan B-enheten kodas av samma.

 

Morfologi

Beroende på vilken nivå man har och hur allvarligt det är så ser man förändringar i mikroskop. Från att man ser lite mörkare celler till att de är större och ändrade i form. Vissa (Normoblaster) kan ha kärna, som en konsekvens av ökade erytropoesen.

De anatomiska förändringarna likar de hos andra hemolytiska anemier men ökad i omfattning. Den dåliga erytropoesen ihop med hemolys resulterar i hyperplasia av ertryoida progenitorceller. Detta gör att benmärgen expanderar och fyller intramedullära utrymmet i skelettet och invaderar benet cortex och försämrar bentillväxt. Leder till deformation av ben.

Man kan får Splenomegali, Hepatomegali och lympadenopati.

Kakexi kan ses som ett resultat av minskad förmåga att skicka ut näring och ökad metabolism.

 

Kliniskt

B-thalassamia minor och a-Thalasemia trait är ofta asymtomatiska. Järnbrist ger liknande symptom och måste uteslutas via test.

B-thalasammia major visar sig först när HbF syntes minskat och barn som drabbas får försämrad tillväxt. Transfusion minskar skelettskador och anemi. Man kan överleva 20-30 år med detta men "iron overload" kommer byggas upp och orsaka hjärtfel tillslut. Benmärgstransplantation i tidig ålder är alternativ.

B-thalassemia intermedia och HbH sjukdom (3 alfa-gener borta) är inte så påtagligt skadligt och kräver oftast inte transfusion och därför ser man oftast inte "iron overload".

 

Diagnostik

• B-thalassemia major kan ses genom Hb elektrofores med minskad eller frånvaro av HbA
• B-thalassemia minor kan ses genom minskade nivåer av HbA (a2b2) och ökade BhA2 (a2gamma2).
• HbH sjukdom kan  kan upptäckas genom B4 tetramerer i elektrofores.

 

Sammanfattning

• Autosomal codominant sjukdom orsakad av mutation i a eller b-globulin syntesen.
• Ger överskott av ena typen (den ej drabbade) som skadar cellen.

 

Beta-Thalassemia

Delas in i två grupper;

• B0, där inga B-globulin produceras
• B+ där sänkta nivåer av B-globulin produceras

Ärver man en gen har man "Beta-Thalassemia minor" (B-thalassemia trait), som kan vara asymptomatiskt eller milt symptomatiskt. Ärver man båda har man "Major" istället.

 

Störning av B-globulin sker på flera sätt;

• Mutation som ger onormal splicing är vanligast i B-Thalassemia som då leder till misslyckande att skapa proteinet (B0). Man kan få versioner där man lyckas splica ut korrekta proteiner (B+)
• Mutation hos promotor för B-globulin, vilket då sänker nivån (B+)
• Mutataion i genen som t.ex. kan leda till ett "stopp" och då ingen produktion.

 

Anemin uppstår för

• Minskad syntes av B-globulin ger otillräcklig formation av HbA och därför dåliga RBC som är bleka (Hypochormic) och små (microcytic).
• Obalans mellan a-globulin och b-globulin, som då skapar överflöde av alfa som klumpar ihop sig och binder, samt skadar, membran hos RBC (och deras föregångare). Detta kan då leda till apoptos. Detta kallas "Ineffective Erytropoiesis". De få röda blodkroppar som överlever dör för tidigt genom extravaskulär hemolys.

En konsekvens blir att man får ett onormalt upptag av järn och därför "iron overload", som orsakas av låga nivåer av Hepcidin, som är en negativ regulator.

 

Iron overload (Hemochromatosis)

Järn skadar vävnaden genom fria radikaler. De skadar lever genom att riskera ge cirros. Pankreas kan skadas och få diabetes typ 1. Huden kan blir bronze-pigmenterad. Hjärtat kan få arytmier.

Är järnnivån hög är Transferrin mättnaden hög, då mycket transferin är bundet till järn. Ferretin är ökade då detta är hur järn lagras i celler.

Iron overload syns lättast med Prussian blue stain, som visar järn i blått. Då vanligt slitage också syns som brunt i vanlig färgning.

Behandling skulle vara att tappa på blod eller äta Defroxamine, som binder till järn så man pissar ut det.

 

HbE

Är en vanlig variant i Thailand och Kambodja. Är man hetrozygot får man ingen symptomer och har förändringar som är subtila. Kombination av HbE och Beta-thalassamier ger dock en svårare anemi som kan variera mellan intermediär till svår.

Kombinationen ger ofta; Gallsten, splenomegali, tromboemboli, extramedullära tumörer med benign hematopoetisk vävnad.

Behandlas på samma sätt som beta-thalassamier.

 

 

Alfa-Thalassemia

Orsakas främst av deletion hos en eller flera av a-globulin-generna och hur allvarligt det är kopplas direkt till antalet gener som försvunnit.

• Förlusten av 1  gen ger tyst bärande (förlust av 1-2 gener är a-Thalassemia trait)
• Förlust av 2 ger a-thalassamia minoroch ger lätt anemi/hemolys -
• Förlust av 3 ger en överkapacitet av Beta eller Gamma (fetal).  Dessa kan formera stabila tetramerer B4 och y4,: HbH och Hb Bart. Dessa orsakar mindre membranskada än alfa-kedjorna hos Beta-Thalassemia.  HbH och Hb Bart har dock en högre affinitet för syre, som gör de till dåliga bärare.
• Förluster av 4 är dödligt då RBC inte får någon syrebärande kapacitet.

 

 

Glukos-6-Phosphat Dehydrogenas Deficiency

RBC utsätts för oxidanter och dessa inaktiveras av GSH (Glutathione). Olika förändring kan störa de enzymer som syntetiserar GSH och gör då att RBC kan ta skada.

Vanligaste förändringen är G6PD A- och ungefär 10% av svarta amerikaner bär på det (X-kromosom). Denna leder till att enzymets halveringstid minskar och att RBC som lever längre riskerar ta skada pga minskad mängd GSH.

 

Patogenes

Ger ingen symptom förrän patient utsätts för miljöfaktor (oftast infektion eller läkemedel) som producerar oxidanter. Asprin (Treo, Trombyl) är ett sådant exempel. Vid fagocytos skapar kroppen normalt reaktiva oxidanter för att bryta ner fienderna.

Avsaknad av  GSH gör att oxidanterna kan attackera och reagera med hemoglobinet istället, som oxideras och denatureras. Detta skapar intracellulära inklussioner "Heinz Bodies",  som kan skada cellmembranet och orsakar intravaskulär hemolys.

Andra celler som inte är lika skadade kommer plockas upp av mjälten, "bite cells", och brytas ner i extravaskulär hemolys av makrofager.

 

Kliniskt

Droginducerad hemolys är akut med varierar allvarlighet, oftast med 2-3 dagars fördröjning.

Män är extra känsliga då de bara har 1 X-kromosom.

X-kromosom-Inaktivering hos kvinnor leder till en delad population av RBC. Därför blir de ofta oberörda, utom om de har stor andel defekta.

Kroppen klarar av att bilda nya RBC medan de äldre bryts ner tidigare av skador, om förändringen är av typen A-.

 

Sammanfattning

• X-kromosom-kopplad sjukdom orsakad av mutation som destabiliserar G6PD och gör att RBC med tiden förlorar dem och äldre RBC börjar ta skada av oxidanter.
• Ingår I pentosfosfatvägen som tillverkar reducerat glutamin, viktigaste redaktionsmedlem I cellen.

 

 

Pyrovatkinas - Defekt

Viktigaste av enzymbrister för att driva energisystemet. Problem uppstår enbart i RBC trots det finns I levern också. Lever kan kompensera defekt genom tillverka mer.

Ger ADP brist och förkortar då överlevnaden och leder till kronisk hemolytisk anemi. Främst  hos nyfödda.

Autosomal recessive pyruvat-kinas defekt som gör att ATP minskar och RBC blir stela. Detta ger extravaskulär hemolys.

Leder till ökade nivåer av 2,3-BPG (DPG), vilket minskar hemoglobinets affinitet för syra (släpper lättare).

 

Paroxysmal Nocturnal Hemoglbinuria (PNH)

En ovanlig men värd att nämna då det är den enda som uppstår på grund av somatisk mutation i myeloid stam cell.

 

Patogenes

Kommer från en mutation i PIGA genen hos multipotent stamcell, som behövs för att skapa Phosphatidylinositol glycan (PIG), ett membran-ankare för många protein. Utan denna kan de proteiner inte uttryckas på cellytan. Drabbar därför flera typer av celler då den krävs för att bilda GPI, ett ankar i membran.

Saknar normalt CD55 (hindra C3) och CD59 (hindra C9). Granulocyter och Monocyter saknar också, men har andra system som skyddar.

Detta gör att RBC med  PIGA brist kommer vara extra känsliga mot komplement-medierad lysering. Andra myeolida celler drabbas också, men celler med kärna är inte alls lika utsatta för komplement-attacken.

Namnet kommer från den extra förstärkning som sker när man sover och CO2 minskning och lägre pH. Detta tillstånd förstärker komplement-vidhäftning.

Dock är det en mild grad av anemi och en kronisk låg nivå av hemolys. Risken för venös trombos ökar dock.

Eftersom alla myeolida linjer är drabbade måste mutationen ske i en progenitor cell med förnyelseförmåga.

Behandling som hämmar MAC-komplexet fungerar som behandling för att minska risk för trombos och hemolys. Detta gör dock också att man har högre risk för Neisseria infektioner, inkluderande meningcocker sepsis.

NO binder till det frisatta heme och kommer då istället för relaxation ge en sammandragning och ;

• Buksmärtor, dysfagi
• Venösa tromboser på ovanliga lokaler

 

 

 

Immunohemolytic Anemias (AIHA)

Vissa utvecklar antikroppar som fäster på RBC och ger hemolytisk anemi. Dessa kan uppstå spontant eller genom infektioner, kemikalier och läkemedel.  De är ovanliga och klassificeras enligt;

• Ursprung av antikroppen
• Om där fanns någon föreliggande förutsättning

Man måste diagnostisera genom att hitta antikroppar på RBC, vilket görs genom Coombs Antiglobulin test.

 

Varm antikropps- typ

Orsakas av IgG eller ovanlgit IgA som är aktiva vid 37C och antikropparna gör att cellen märs för fagocytos, vilket sker i t.ex. mjälten. Ofullständig fagocytos kan leda till "nibbling" där delar av membran äts upp och RBC blir sfäriska, liknande de hos Spherocytes och Herediatry Spherocytosis.

Hur allvarligt det är variera men de flesta behöver ingen behandling och har en något förstorad mjälte.

 

Kall antikropps -typ

Orsakas ofta av IgM och sker främst i perifera vävnader (30C), vid kallt väder. IgM kan dra till sig komplement men de senare delarna är ineffektiva vid för kallt klimat (under 37). Därför fångar de upp C3b men lyserar inte.

När cellerna sedan transporteras in till varmare delar av kroppen kommer IgM släppa men C3b vara kvar på cellen. Detta leder då till fagocytos, främst i mjälte och lever. Därför sker det extravaskulär hemolys.

Bindandet av IgM kross-kopplar även RBC och får dem att agglutinera och producera Raynaud Phenomenon.

 

Kliniskt

Kan testas med DAT (Direkt antiglublintest), Coomb test. som droppas i blodet för att se om det agglutineras. Blir positivt både vid varm och kall.

 

Sammanfattning

• Orsakad av antikroppar som fäster på RBC som gör att de lyserar pga MAC-komplex.
• Drabbar inte celler med kärna då de har andra mekanismer för att neutralisera komplementsytemet.
• Varm: 37C, IgG ingen C' bindning . Akut debut, ikterus och splenomegali
• Kall: < 32C, IgM, alltid C' bindning. Långsam debug, ofta ingen ikterus eller splenomegali.

 

Hemolytisk anemi från mekanisk trauma av RBC - Icke immunbetingad hemolys

Typer

• Mekanisk hemolys - Konstgjorda klaffar
• Mikroangiopatisk hemolys vid endotelskada med fibrinutfällning (TTP)
• HUS (Hemolytisk uremisk sydrom), hos barn

 

Mekanisk stress

Sker när man utsätter RBC för stress, vilket kan uppstå vid vanliga situationer som marathon-löpning, karate-slag, slå på trumma osv. Dessa har dock liten klinisk betydelse.

Skador på RBC kan uppstå när man har defekt hjärt-valv som skapar tillräckligt med turbulens för att slå sönder cellerna (Blender Effect).

 

Mikroangiopatisk hemolytisk anemi - Trobotisk Trombocytopen Purupra (TTP) är ett patologiskt tillstånd där små kärl blir delvis igen täckta och skadar RBC när de ska passera. Vanligast är vid Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), där kärl avsmalnar pga fibrin. Avsmalning kan ske av många andra anledningar (Sepsis, Cancer, Lupus, Propp osv).

Morfologiska förändringar hos de skadade cellerna är tydliga; "Helmet cell", "Burr cell", "Triangle cell"

 

 

 

Anemi från minskad Erytropoes

Här ingår de som ger minska erytropoes och då näringsbrist, benmärgsfel, systemisk inflammation osv.

Typer;

• Järnbrist
• Kronisk sjukdom
• Megaoblastisk anemi (Folat/B12)
• Aplastisk
• Myelophthisic

 

Järnbrist

Ungefär 10% av de i utvecklade länder har anemi och vanligaste orsaken är järnbrist. Kroppen lagrar ungefär 2.5g hos män och 3.5g hos kvinnor.

Av kroppen järnförråd ligger ca 80% funktionellt hos hemeglobin. En del ligger sedan i enzymer och myoglobin. Sista delen sparas som en pool av Hemosiderin och Ferretin-bundet i lever, mjälte och benmärg. Serum-Ferretin motsvara detta rätt bra så därför är det ett bra mått på förrådet.

Järn transporteras i blodet bundet till Transferrin, vilket normalt är ca 33% mättat hos en normal person.

 

Järn är viktigt för kroppen och regleras därför som upptag, däremot har kroppen inget sätt att göra sig av med järn. Därför är enda förlusten via de 1-2 mg/dag som försvinner via celler som försvinner i mukosa och epitel. Därför styrs järn-mängden genom reglera upptaget, som tas upp i duodenum.

• Fe3+ => Fe2+ genom Cytochrome B och tas upp av DMT1 (di metal Transporter) i Duodenum
• Heme-järn kan tas upp direkt genom heme-transporter
• Transporteras ut till blodet genom Ferroportin 1 (hämmas av Hepcidin)
• Bildas om från Fe2+ till Fe3+ genom Hephaestin
• Transporteras i blodet binder till Transferrin till lever och benmärg.

 

Alltså styr Hepcidin genom att när de nivåerna är låga, kommer den basolaterala sidan att släppa igenom mer järn.

 

Patogenes

Kan bero på olika anledningar;

• Ökad blodförlust genom sår i GI (cancer, hemorrojder) men även mens
• Lågt intag av biotillgängligt järn, som vegetarisk diet
• Normalt intag räcker inte vid graviditet
• Glutenintolerant eller liknande kan minska absorptionen

 

Kliniskt

Oftast är järnbrist milt och asymtomatiskt. Man blir svag, trött och blekare. Man kan få förändringar av naglar. PICA, en neurologisk åkomma är karaktäristiskt där man vill äta icke-mat (som jord och sand).

I blodsmet är cellerna microcytic och hypochromic som ihop med anemi, låg transferrinmättnad och låga Serum-Ferritin ställer diagnos. Samt att man då ska svara på järnbehandling.

• Av oklar anledning är ofta blodplättar-nivån förhöjda något.
• Man kan dö med järnbrist, men sällan av det.

 

Järn

• S-TIBC (Total iron binding capacity) - Består främst av transferrin och stiger vid järnbrist.
• S-Fe/TIBC: Järn-mättnad och mäts i %
• S-Ferretin: Mätare på järnförråd men även akutfas reaktant
• Rtc-MCH: Hemoglobininnehåll i erytrocyter, lågt vid funktionell järnbrist
• MCV: Storlek på röda blodkroppar, lägre vid järnbrist

 

Anemiutredning vid beställning av prover testar;

• B-Hb
• Erc-MCH
• B-Retikulocyter
• Rtc-MCH

 

• Microcytär (små erytrocyter) = Lågt MVC
• Hypokrom (bleka erytrocyter) = Lågt MCH

 

Järnbristanemi måste alltid utredas då det kan bero på annat;

• Ockulta blödningar från GI
• Menorragi (riklig menstration?)
• Kostanamnes

 

Tecken på brist:

• Trött
• Bleka slemhinnor
• Röd tunga
• Torr och skör hud (ev samtidigt zinkbrist)
• Munvinkelgrader och skednaglar i uttalade fall

 

Summering

• Orsakas ofta en kronisk blödning (cancer, hemorijd, magsår) eller mens.
• För lågt intag i kost kan vara annan orsak
• Gör att hemoglobin-syntes minskar men celler ändå produceras
• Hypochromatic, microcytic röda celler

 

 

 

Anemi av kronisk sjukdom - Sekundär anemi

Anemi orsakad av kronisk sjukdom är vanligast på sjukhus. Likar järnbrist men orsakas istället av systemiska inflammationer som hämmar erytropoesen. Uppstår t.ex. vid;

• Kronisk infektion som; osteomyelitis, bakteriell endocardit och lung abcesser
• Kronisk immun-sjukdom, som RA och regional enteritis
• Neoplasm som Hodgkins lymphoma och cancer i lunga/bröst.

 

Patogenes

Orsakas ofta av höga nivåer av Hepcidin i plasma, som då blockerar transport av järn till erytroida prekursor genom nedreglering av ferroportin.

Ökad Hpcidin beror på pro-inflammatorisk cytokin som IL-6 som ökar Hepatocyternas syntes av Hepcidin. Den hämmar både upptag av järn och frisättning från depåer.

Hepcidin hämmar frisättning av Fe+ från enterocyter och makrofager genom att hämma ferroportin.

Inflammation minskar dessutom EPO produktionen i njuren, vilket minska röda blodkroppar i benmärgen.  Saknar EPO eller vissa inflammationsmarkörer -(FasL, TRAIL, TNFa) så går Erytrocyten I tidigt stadie att gå ner I apoptos.

Funktionen är oklar men kan vara för att minska järnet som mikroorganismer vill åt.

 

Klinsikt

Som men järnbrist är ofta järn-nivåerna låga pga ökad Hecidin och cellerkan kan även vara lite Hypochromatic och Mycrocytic.

Olika järnbrist är dock lagring av järn i benmärgen ökad och Serum-ferritin är ökad. Den totala järnbindande kapaciteten sänkt.

Ger man EPO och järn kan man förbättra anemin, men man vill egentligen åtgärda den underliggande orsaken, inflammationen.

 

Hepcidin kan mätas för att skilja sekundär anemi (högt) och järnbrist (lågt).

 

 

Sammanfattning

• Orsakad av inflammatoriska cytokiner som ökar Hepcidin-nivåerna. Hepcidin är en akutfas reaktant och stiger vid inflammation.
• Hepcidin minskar insläppet av järn till blodet för att bakterier inte ska få mer järn,  genom påverka nedbrytning (återvinning) och absorption i tarmen.
• Minskar också järn i makrofager och mängden EPO produktion

 

 

 

Megaoblastisk anemi

Största orsakerna till megaoblastiska anemi är folat och B12 brist. Båda vitaminerna behövs för DNA syntes och deras påverkan på hematopoesen är i princip identisk. De skiljer dock på viktiga sätt.

Är när MVC > 100 och karaktäriseras av at erytoppoesen med erytorblaster där utmognaden i kärnan är försenad jämfört med cytoplasman. Beror på DNA syntesen hämmas av B12/Folat brist.

 

Patologi

Hallmark är närvaro av megaoblaster, förstorade erytroida prekursorceller som ger upphov till förstorade RBC (Macrocytes). Granulocyter är också ökade i storlek.

Orsaken till denna "cellular gigantism" är defekt DNA syntes som hindrar nukleär mognad och celldelning. Eftersom RNA och cytoplasmisk aktivitet fortsätter i normal hastighet, och därför trycker undan kärnan. Därför ser man "nuclear-cytoplasmic asynchrony".

Detta orsakar anemi på flera sätt;

• DNA syntesen är störd så mycket att cellerna kommer gå i apoptos i benmärgen (ineffectiv hematopoiesis)
• Mognar till RBC men efter färre celldelningar => Ger färre RBC
• Granulocyter och blodplättar drabbas också, men inte lika allvarligt.

De flesta visar upp Pancytopenia (Anemi, Thrombocytopenia och Granulocytopenia).

 

Morfologi

• Benmärgen är Hypercellulär och innehåller stora megaoblastiska erytroida progenitor-celler.
• Megaoblaster är större än vanliga celler (normoblaster)
• Nukleär-cytoplasmic asykrony, som ger Giant Metamyelocytes
• I perifert blod ser man först Hypersegmenterad Neutrofil, vilket kommer innan anemi. De har då 5 eller fler kärnor istället för 2-3.
• RBC inkluderar typiskt stora ägg-formade macro-ovalocyter

 

Sammanfattat

• Orsakad av brist i folat eller B12, som kan leda tillotillräcklig syntes av Thymidine och därför defekt DNA replikationen.
• Ger förstorade Hematopoetiska precursor-celler (megaloblaster), ineffektiv hematopoes, macrocytic anemi och (oftast) pancytopenia (brist hos granu och tromb med).
• Homocystein ökar i blodet vid B12 eller Folat-brist och används kliniskt

 

Folsyrabrist - Megaoblastisk anemi

Det är inte vanligt med Megaoblastisk anemi som sekundär följd av brist på folat.  Sker oftast hos de med bristande kostvanor eller hos de som behöver extra (gravida).

Folat finns i nästan all mat men förstörs vid 10-15 min matlagning, därför är bästa källan icke tillagad frukt och grönt. Oftast kommer den i polyglutamate form och separeras till mono av samtidigt upptag av sur föda och ämnen man hittar i t.ex. bönor.

Upptag i tarmen sker i den första 1/3 (proximala jejunum och duodenum) av tunntarmen och därför kan glutenintolerans hindra upptag. Folat i tarmen omvandlas till Metyl-THF. Folsyrareserverna räcker i 3-4 månader.

 

Patologi

Efter upptag transporteras folat till blodet som monoglutamate. I celler metaboliseras det ytterligare till flera produkter, men omvandlingen;

Dihydrofolat till tetrahydrofolat av Dihydrofolatereduktas är viktig!

Tetrahydrofolat fungera som en acceptor och donator av en kol-enhet, vilket krävs i flera reaktioner vid syntes av Puriner och Thymidylate. Byggstenar för DNA. Brist ger därför defekter vid DNA replikationen som syns hos Megaoblastisk anemi.

 

Kliniskt

Symptomen börjar som trötthet och att man lätt blir utmattad.  Öm tunga är vanlig eftersom detta är ett ställe som omsätter mer celler.

Olikt B12-brist sker inga neurologiska förändringar vid Folat-brist. Man skiljer dem lättast genom att bara mäta B12 och folat-nivåer i serum.

 

Diagnostik

Diagnostik sker genom blod-smet av perifert blod eller benmärg.

Kan mätas med S-Folat eller S-Homocystein, då denna ökar vid B12 och folat-brist

 

 

Vitamin B12 (Cobalamin) brist anemi (Pernicious anemia) - Megaoblastisk anemi

Brist resulterar i megaoblastisk anemi identisk till den man ser vid folat-brist. Men B12 brist kan även orsaka andra problem; som avmyelinering av perifera nerver och ryggmärg. "Pernicous Anemia" (utgör smärta) är ett gammalt uttryck för B12 brist.

B12 brist är en defekt som involverar Intrinsic-Factor (IF) som kommer från magen och krävs för att ta upp B12 i tarmen.

• Vid ätande av peptider frisätts B12 som binder till haptocorrin för att skydda det genom magsäcken. IF från parietalceller frisätts med i magen.
• I duodenum bryts B12-Heptacorrin komplexet upp och B12 binder till IF; IF-B12 komplex.
• IF-B12 komplexet binder till Cubulin i distala Ilium en IF-receptor som gör att det tas upp i enterocyter.
• B12 fraktas till blodet basolateralt och till plasma Transcobalamin, som skickar det till lever och celler i kroppen.

 

Patogenes

• Långvarigt dåligt näringsintag är ofta orsaken till B12 brist, eftersom mycket stora förråd av B12 kan lagras i levern under flera år.
• Pernicious Anemia (antikroppar) är den mest vanliga orsaken till B12 brist. Kommer från autoimmun reaktion mot parietalceller som då inte kan producera IF längre och därför kan vi inte ta upp B12. Man kan hitta antikroppar i serum och magsaft mot parietalceller
• Antikroppar mot kanalerna som ska släppa ut IF
• Antikroppar som hindrar bindande av B12-IF komplex
• Antikroppar mot bindande av Cubulin
• Uppstår lätt ihop med andra autoimmun sjukdomar; Addison, Hashimoto Thyroiditis och Diabetes Mellitus, typ 1
• Störningar ses också om man tar bort magen eller har chrons sjukdom som stör upptaget i Illeum.
• Äldre personer kan ha störning i syra/pepsin som ska släppa B12 från maten.

B12 behövs för att återvinna Tetrahydrofolate, den folat som behövs för DNA syntes. Därför behandlar man B12 brist ihop med folat. Skulle man bara behandla med folat är risken att de neurologiska symptomen skulle bli värre.

 

De främsta kopplingarna neurologiskt till B12 är demyelinering av posteriora och laterala kolumnerna i ryggraden, som ibland startar i perifera nerver. Med tiden kan axon degraderas. Mängden symptom är inte direkt skalbart till mängden brist.

 

Kliniskt

Symptom är inte specifik oftast och är som med annan anemi;

• Blek, lätt utmattad, upplevelse av andnöd.
• Ökade förstörelsen av erytroida progenitorer kan ge gulsot
• Ryggmärgs-sjukdom börjar ofta med kittlande/brinnande känsla i hand eller fot, speciellt tår.
• Även om man svara snabbt på B12 är det svårt att återhämta nervskadorna
• Pernicious Anemia kopplar med ökad risk för gastic carcinom.

 

Diagnostik

Pernicious anemi diagnostiseras med:

• Låga serumnivåer B12
• Normal eller förhöjda nivåer folat
• Serum antikroppar mot IF
• Måttliga till allvarliga megaoblastisk anemi
• Leukopenia med hypersegmenterade granulocyter
• Dramatisk reticolocy-svar inom 2-3 dagar vid intag av parenteral B12

Kan visas med S-kobalamin, S-Homocystein eller specifik för B12 S-metylmalonsyra (MMA)

 

 

Megacytär anemi utan megaoblaster

Ses ofta vid kronisk alkoholism, levercirros och hepatit.

• Här har man normalt B12, folat, S-järn och S-TIBC.
• Förhöjda: MVC och MCH (macrocytär och hyperkrom)

 

Aplastisk anemi

En anemi där multipotenta myeloida stamceller blir undertrycka, vilket leder till benmärgsfel och pancytopenia (reduktion av röda, vita och blodplättar). Måste därför skiljas från anemi där man bara har reduktion av RBC.

 

Patogenes

I hälften av fallen är det idiopatiskt (okänd orsak) och i resten orsakad av Myelotoxisk agent (läkemedel,  kemikalier). Med vissa läkemedel är detta en medräknad risk och det kan återhämta sig.

Det kan uppstå efter vissa virala infektioner, oklart vilka dock.

Av oklara anledning sker det och verkar vara autoreaktiva T-celler, eftersom de svara på immunsänkande medel mot T-celler.

Orsak tros vara defekt telomeras som då göra att stamcellerna slutar dela sig.

 

Morfologi

Benmärgen är hypocellulär med 90% av intratrabeculära utrymmet som fett. Kvarvarande celler är ofta lymfocytereller plasma-celler.

 

Anemin kan orsaka fettförängirnar i lever, Trombocytopenia och granulocytopenia. Vilket då ger blödningar och infektioner.

Behovet av transplantationer kan eventuellt leda till Hemosoiderosis (för mycket lagrad järn).

 

Kliniskt

Denna drabbar alla åldrar och är långsamt progressivt med ökad trötthet, blekhet.

 

• Man får trombocytopenia som visar sig som petekier och blåmärken.
• Granulocytopenia som visar sig som ihållande och ofta infektioner.
• Viktigt att skilja från leukemi genom att detta inte ger förstorad mjälte.
• Reticulocyterna är minskade i antal och RBC

Benmärgstransplantation är en lösning men är inte problemfritt med konditionering. Diagnos kräver benmärgsbiopsi x2.

 

Sammanfattning

• Orsakad av benmärgs-fel (hyperceullulär) orsakat av olika anledningar som t.ex. läkemedel, gifter eller idiopatiskt.
• Pericer pancytopeni (anemi, neutropeni, trobocytopeni)
• Cellfattig benmärg med mycket fett utan fibros och infiltration

 

Myelophthisic anemi

Orsakas av infiltration i benmärgen av tumör eller skador. Oftast kopplat till metastas av bröst, lunga eller prostata-cancer. Andra orsaker som störningar i fett-lagring och avancerad tuberkulos kan också orsaka det.

• Visar sig som anemi och trombocytopenia, generellt drabbas WBC mindre
• Karaktäristik felformade röda blodkroppar som liknar tår-droppar syns i perifert blod.

 

Sammanfattning

• Orsakas av att benmärgen ersätts med annat (cancer t.ex.)
• Leder till att tidiga erytroida granulopocytiska prekursor-celler i tårdrops-form syns i perifert blod.

 

Polycythemia - Erytrhocytosis - Ökad mängd RBC

En ökning av röda blodkroppar som kan vara genom "absolut" där man har en total ökning eller "relative" där man har haft uttorkning till följd av t.ex. kräkningar, diarré osv.

 

Trombocytopeni och Trobocytdefekter

Normalt har man < 140 x 10^9/L

Kan bero på;

• Bristande produktion pga leukemi, aplastisk anemi, MDS
• Flera läkemedel kan ge trombocytopeni
• Ökad konsumtion av trombocyter
• Immunmedierad trobocytopena purpura (ITP)
• TTP och HUS
• DIC

Påtaglig risk för blödning först när man når 10-20 x 10^9/L

 

Trombocytdefekter:

• Trombasteni (Glanzmann sjukdom): Brist på GPIIb och GPIIIa
• Bernard-Soulier syndrom: Brist på GP1b, abnormt stora trombocyter